CT对小乳癌及腋窝淋巴结转移的诊断及对手术方式选择的指导价值

中国医学影像技术 2000年第8期第16卷 临床论著

作者：陈辉　周新平　顾占军　杨睿

单位：卫生部北京医院放射科，北京　100730

关键词：CT扫描；小乳癌；隐性乳癌；腋窝淋巴结

　　［摘　要］　目的　探讨CT扫描对小乳癌、隐匿性乳癌及腋窝淋巴结转移的诊断及对手术方式选择的指导价值。方法　采用俯卧位或仰卧位，扫描范围一般自乳房下界至腑窝顶，发现病变部位行薄层扫描，快速注入造影剂后测量相应层面的最高CT值。结果　CT扫描对小乳癌诊断准确性明显优于其它影像诊断方法，腋窝淋巴结转移的诊断假阳性及假阴性率较高。结论　CT扫描对小乳癌的诊断有一定价值。因腋窝淋巴结转移的诊断假阴性及假阳性率较高，对手术方式的选择仅供参考，不能作为依据。

　　［中图分类号］　R445.3　R737.9　　［文献标识码］　A

　　［文章编号］1003-3289(2000)08-0662-02

Evaluation of CT Scan in the Diagnosis and Operation Choice of the Mini-Breast Cancer and Axillary Lymphatic Metastasis

CHEN Hui,ZHOU Xing-ping,GU Zhan-jun et al

　　(Department of General Sugery,Health Ministry Beijing Hospital,Beijing 100730,China)

　　［Abstract］　Objective　To investigate the evaluation of CT scan in the diagnosis and operation choice of the mini-breast cancer,occult cancer and axillary lymphatic metastasis. Methods　In supine or prone position,scan rangs is from inferior margin of the breast to the roof of the axillary fossa. If abnormal are fond,additional thin slices are performed with contrast. Results　The diagnostic accuracy of CT scan is significant higher than other image exams,but the false postive and false negative rates are guite high in occult breast cancer and axillary lymphatic metastasis. Conclusion　CT scan has some evaluation in mini-breast cancer diagnosis,but it is not suitable to evaluate the axillary lymphatic metastasis,it can not be the foundation of operation choice.

　　［Key words］CT scan; Mini-breast cancer; Occult breast cancer; Axillary lymphatic metastasis

　　小乳癌及隐性乳癌病灶的早期诊断及术前判断腋窝淋巴结有无转移对愈后及对于手术方式的选择有重要临床意义。我院收集1991年以来CT检查乳腺病人43例。将CT表现与手术病理结果作回顾性研究。

　　1　材料与方法

　　收集1991年9月至1999年3月院内外CT捡查乳腺病人43例，良性疾病22例，乳腺癌21例，年龄37～62岁，平均年龄45岁。采用俯卧位或仰卧位两种体位，俯卧位时将颈肩及腹部垫起，使双乳自然下垂。扫描范围一般自乳房下界至腋窝顶，层厚10 mm，发现病变后做薄层扫描，快速注入造影剂后测量相对应层面和相同区域的最高CT值。

　　2　结果

　　高危患者、未触及明确肿块24例，经手术病理证实乳癌2例，CT诊断乳癌1例。乳癌肿块小于2cm者8例，B超、乳腺红外线扫描及钼靶照片有异常发现5例，本组21例乳癌病人术前临床触诊检查腋窝淋巴结肿大2例，手术病理证实腋窝淋巴结转移6例，CT检出异常淋巴结肿大者7例，假阳性3例，假阴性3例，诊断准确率(4/7)为57%。

　　3　讨论

　　3.1　CT检查在小乳腺癌病灶的诊断价值　CT扫描用于乳腺肿瘤的诊断已有近20年历史，通过增强扫描其诊断率高于其它影像检查方法，并且可以发现0.5cm以下的肿瘤。由于其操作复杂、需时较长、费用高、乳腺暴露射线多，并且由于乳腺位于体表，物诊及常规检查手段确诊率较高，因此临床不列为常规检查手段，年轻妇女乳腺组织对X射线极为敏感，短时间接受大剂量X射线是重要致癌因素，近年来，CT及乳腺照像设备在基层医院广泛普及，这在我国乳癌年轻化较高的情况下尤为值得密切关注，应严格掌握检查指征。我们认为适应证为：①年龄＞35岁；②高危患者，其它影像学检查恶性征象明显，但物诊无异常发现；③乳腺小而致密，肿块位于乳腺基底部或外上方；④术前怀疑为乳癌及术后复查需要了解腋窝淋巴结情况者。国内外众多文献报道乳癌病灶小于2cm物诊及影像学检查诊断率较低，一般在50%～60%，本文报道的8例小乳癌病人术前影像检查，其中3例无异常发现，说明CT检查对小乳癌阳性发现优于其它影像检查方法。乳癌CT表现为：①结节状高密度影，边缘不规则，分叶状或有短毛刺，肿块内有砂粒状钙化，肿块与皮肤或深部肌肉有粘连，局部皮肤增厚，乳头下陷；②肿块内及肿块周围异常血管的改变，大多数乳癌血供较良性病变丰富，病灶内及病灶周围有许多异常血管结构，如：血管增粗、增多、扭曲、中断、走向紊乱、A-V短路和造影剂滞留等；③增强效应明显，平扫乳癌肿块的CT值变动范围较大，自8～95 HU不等，与良性肿块相似，在致密型乳腺或伴有乳腺增生者肿块的性质更难以区分，乳癌病灶血供丰富，肿瘤上皮细胞呈异常代谢状态，碘摄取增加，CT增强后，强化明显，肿瘤轮廓显示清楚，增强后CT值增加17～84HU，平均54.2HU。Chang提出CT值增加＞50HU可作为区分良恶性的标准。另一个重要特征是增强后出现早期增强高峰，一般在60～180s之间，高峰出现后肿瘤区CT值略微下降，CT值上下变动范围较小，类似平台改变。良性肿瘤和腺体增生区血供相对较少，缺乏高速血流，增强后CT值轻微增加或呈渐性增强，高峰出现后CT值呈渐进性下降，无“平台期”改变。

　　3.2　隐匿性乳癌的诊断价值　国内外文献报道CT扫描可以发现临床扪不到的微小癌灶，但大多数作者认为其诊断较为困难。原因如下：①扫描层面较宽，小病灶易漏诊；②小癌灶组织密度，局部血液循环，血管异常改变与周围乳腺组织反差小，CT扫描图像恶性征不明显或无阳性发现；③各家医院病例少，经验不多；本组24例高危患者经手术病理证实隐匿乳癌2例，CT诊断1例，漏诊1例；所发现的隐匿乳癌患者，5年前曾行对侧乳癌手术，物诊乳腺内侧增厚，钼靶照片局部有砂粒样钙化，CT扫描局部密度增高0.6cm大，边缘不规则，增强后CT值增加52HU。漏诊病人38岁，乳腺致密，CT扫描无异常改变，经手术证实肿块0.5cm大，位于乳晕区，病理为导管内乳头状癌；另外，CT扫描所怀疑的病灶部位尚不够精确，往往给术者选定手术部位造成一定困难。总之，CT扫描对隐匿乳癌的诊断有一定价值，但有待进一步积累经验。

　　3.3　CT扫描对腋窝淋巴结的诊断　乳癌术前了解是否有腋窝淋巴结转移对选择较为合理的手术方式十分重要，但目前临床所采用的常规检查方法一般认为假阴性率为20%～40%，假阳性率为25%～30%，因此依据临床检查制定手术方案常出现偏差。腋窝淋巴结全切除病理检查是判定腋窝淋巴结是否转移的“金标准”，但常规全腋窝淋巴结清扫不仅手术创伤大，术后并发症高，而且使部分早期乳癌病人遭受不必要过大的手术创伤。目前乳癌手术方式的选择及腋窝淋巴结清扫范围有较大的盲目性。本组病例经手术病理证实腋窝淋巴结转移6例，术前触诊发现淋巴结肿大2例，CT发现腋窝异常淋巴结肿大7例，其中假阳性3例，诊断正确率(4/7)为57%。文献报道在影像学上，正常人也可以检出腋窝淋巴结，其大小随所用检查工具而异，钼靶照像、CT和超声正常淋巴结肿大的阈值分别为＞1.5cm，＞1.0cm和＞0.5cm。有文献报道，若用＞0.5cm为阈值时CT检出淋巴结肿大的真阳性率为70%左右，若将阈值增加至＞1.0cm则真阳性率降为35%左右，应将CT诊断腋窝淋巴结有无转移仿照超声诊断标准，以短径＞0.5cm为宜。CT扫描对术前判断是否有腋窝淋巴结转移明显优于临床触诊、超声和钼靶照片，对临床医生术前选择手术方式能够提供一定帮助，并且能够了解内乳区、纵隔、肺门及对侧腋窝淋巴结的转移情况，对术后随诊也有帮助。但CT扫描对判断腋窝淋巴结的转移仍有一定限度，有较高的假阳性率和假阴性率，本组病例假阴性(3/7)43%，高于文献报道的25%，即CT扫描无异常腋窝淋巴结肿大者并不能排除有肿瘤早期转移，若按常规判断标准以短径＞1.0cm为标准则假阴性率会更高。所以CT扫描对判断腋窝淋巴结是否有转移仅能做为参考，仍不是一种理想的检查方法。

　　作者简介：陈辉(1956—)，男，河北人，学士，副主任医师。研究方向：甲状腺、乳腺外科治疗。

收稿日期：2000-02-10