To乳腺癌的X线诊断
中国肿瘤临床1999年第26卷第6期
曹旭晨 赵颖 李云英 宁连胜
摘 要 目的：总结To乳腺癌X线特征及与病理的关系。方法：对120例次乳腺To癌患者中，有乳腺X线检查的97例次病例进行了回顾性分析。结果：To乳腺癌的X线检查阳性率为32.99％，可疑率21.65％，合计54.64％。To乳腺癌X线表现以局限致密浸润及钙化为主，占X线阳性表现病例中66％(35/53)，以肿块为表现者罕见，仅3例。To乳腺癌术后病理多为导管内癌、导管癌早期浸润和浸润性导管癌，占全部To癌的2/3。结论：To癌有其X线特征和病理基础。乳腺X线检查在To癌诊断上具有重要意义。
关键词：乳腺X线 乳腺癌 To癌
乳腺X线检查在乳腺癌的诊断上占重要位置，总结发现早期乳腺癌在X线上的特征，有助于提高对乳腺早期癌X线影像特征的了解和认识。本文对我院To期乳腺癌的X线诊断做一分析，以总结其特点，积累经验，提高诊治水平。
1 材料与方法
我院自1965年1月至1994年12月收治的临床To期乳腺癌患者118例，其中2例为双侧To乳腺癌，故总计120例次。其中，95例（97例次）行X线摄影检查，单纯X线摄影73例次；乳导管造影检查24例次（单纯乳导管造影4例次，X线摄影可疑或阴性者再行乳导管造影20例次）。
全部病例118例（120例次）中，53例次X线检查阳性或可疑，20例次以涂片或细针吸细胞学阳性，29例次因乳头溢液而导管切除，18例次临床局限增厚而切除活检而获诊断。全部病例均行手术治疗，术后有明确的病理诊断。
本文对上述有X线检查患者的资料进行回顾性分析。
2 诊断标准
2.1 阳性
据1990年出版的《中国常见恶性肿瘤诊治规范》（第八分册，乳腺癌），第二章，X线检查中拟定的诊断标准为依据。
X线直接征象：1)肿块影，2)局限致密浸润，3)钙化；间接征象：1)结缔组织反应，2)皮肤增厚和收缩，3)乳头和乳晕改变，4)恶性晕圈，5)血管增多变形。
同时出现两种以上直接征象，或一种直接征象加两种以上间接征象，或典型的恶性钙化均可诊断为癌。
导管造影显示导管破坏、中断，导管被牵移位，导管变僵直，分支紊乱，充盈缺损等，多种征象同时存在是乳腺癌的特征。
2.2 可疑
X线出现阳性征象，但不满足上述诊断标准者。
3 结果
在97例次X线检查中，诊断阳性的32例次，占32.99％，可疑阳性的21例，占21.65％，两者合计占54.64％，阴性44例次，占45.36％。
3.1 To乳腺癌的X线表现
3.1.1X线阳性典型微小钙化13例次（图1），局限性致密浸润为直接征象者13例次（图2），肿块影为直接征象者2例次（图3），乳导管造影检查发现有导管破坏、中断等恶性表现4例次（表1）。
图1 以典型微小钙化为直接征象的To乳腺癌
图2 以局限致密浸润为直接征象的To乳腺癌
图3 以肿块影浸润为直接征象的To乳腺癌
表1 X线阳性患者影像特征情况（例次）
|
X线 |
肿块 |
局限致密浸润 |
钙化 |
造影异常 |
间接征象 |
合计 |
|
恶性 |
2 |
13 |
13 |
4 |
0 |
32 |
|
可疑 |
1 |
6 |
3 |
5 |
6 |
21 |
|
合计 |
3 |
19 |
16 |
9 |
6 |
53 |
3.1.2 X线可疑不典型微小钙化3例次、局限致密浸润6例次、肿块影1例次，间接征象6例次，乳导管造影异常5例次。
直接征象可疑的10例次中，有5例又行导管造影检查，3例造影失败，2例正常。
3.1.3X线阴性共44例次，其中10例次合并导管造影，5例造影正常，5例失败。
3.2 X线表现与病理类型
97例次To乳腺癌中包括多种不同病理类型，以管内癌29例次，导管癌早期浸润13例次，浸润性导管癌24例次最多（表2）。
表2 97例次To乳腺癌病理与X线诊断关系
|
类型 |
阴性 |
可疑 |
阳性 |
合计 |
|
管内癌 |
14 |
7 |
8 |
29 |
|
导管癌早浸 |
2 |
2 |
9 |
13 |
|
浸润性导管癌 |
10 |
8 |
6 |
24 |
|
单纯癌 |
4 |
2 |
6 |
12 |
|
Paget′s病 |
5 |
1 |
0 |
6 |
|
其它 |
9 |
1 |
3 |
13 |
|
合计 |
44 |
21 |
32 |
97 |
3.2.1 微小钙化阳性表现13例次中，以早期癌9例次最多（管内癌5例次、导管癌早期浸润4例次），其次为浸润性癌4例次（浸润性导管癌3例次，单纯癌1例次）。
可疑表现3例次中，管内癌、浸润性导管癌、乳头状癌各1例次。
3.2.2 局限致密浸润阳性表现13例次中以浸润性癌最多，即浸润性癌7例次（单纯癌3例次，浸润性导管癌2例次，腺样囊性癌1例次，高分化腺癌1例次），管内癌3例次，导管癌早期浸润3例次。
可疑表现6例次中，浸润性导管癌3例次，管内癌2例次，单纯癌1例次。
3.2.3 肿块影阳性表现仅2例次，分别为浸润性导管癌和单纯癌。
可疑表现1例次，为导管癌早期浸润。
3.2.4 间接征象此类共6例次，以浸润性癌多见，浸润性导管癌3例次，单纯癌1例次，Paget′s病1例次，导管癌早期浸润1例次。
3.2.5 导管造影阳性表现4例次中，导管癌早期浸润2例次，单纯癌1例次，浸润性小叶癌1例次。可疑表现5例次中，管内癌4例次，浸润性导管癌1例次。
4 讨论
To乳腺癌的诊断，由于肿物（病变）微小，或位置深在，或患者年龄偏低乳房腺体致密等各种因素，致使临床难以确诊，X线检出率不高，本组病例仅54.64％(53/97)有阳性表现。
一般乳腺癌的X线表现以肿块型占多数，但X线只能反映一定大小的肿块影，过小的肿块无法在普通X线上显现。鲍润贤报道[1]：X线摄片能见到的最小肿块影为0.7cm，而To乳腺癌多为更小肿块或乳管内微小病变，临床上既无法触及，X线上亦罕能见肿块型表现。本组患者仅3例出现肿块型，证实此点。
钙化为乳腺癌的特征之一，有时单凭这一特征即可确定诊断[2]。本组患者中仅以钙化表现而确诊为癌者占1/3。可见钙化在To乳腺癌X线表现上的价值。本组病例中显示，以钙化为表现的To癌中，以早期癌（非浸润癌、早期浸润癌）较多，故重视临床可疑患者X线上微小钙化表现对早期癌的发现有意义，国外资料中，钙化在诊断中的意义更大。Stomper[3]在总结临床隐匿性导管原位癌X线表现时发现：72％的病变出现微小钙化，而49岁以下妇女组比50岁以上组更多出现微小钙化而较少出现肿块阴影，两者钙化率均较高。以上资料表明钙化在X线诊断，特别是年轻妇女的诊断上的意义。
本组中6例患者因间接征象而被诊断为可疑乳腺癌，此情况表明，有间接征象出现时，虽无直接征象表现，临床也应予处理，这样可增加To乳腺癌的检出率。
致密乳腺是乳腺摄影阴性的主要原因，本组病例中许多X线片上（28/44)，仅见致密腺体，而无恶性征象，表明致密乳腺是乳腺癌X线诊断上的难点。
乳导管造影是发现To乳腺癌的另一手段，主要用于乳腺摄片未发现异常或无法确诊的乳头溢液患者，本组4例患者靠此诊断，5例显示可疑病变。表明在乳头溢液患者摄片阴性时，可予乳导管造影，以加强诊断，减少漏诊。
就目前看，乳腺X线检查在To乳腺癌诊断上，仍占有主导位置。国外公认只有乳腺X线摄影是检出To癌最有效的诊断方法[4]。但是To乳腺癌X线诊断率不高是无可争议的事实。我院资料中，也有近一半的病例X线片上无任何异常征象。X线摄影各方面技术条件的限制也使To癌诊断率难以提高。故应结合临床可疑征象，综合各种检查手段以提高诊断率。国外运用数字化乳腺X线摄影及计算机图像处理技术，自动检测肿物和微小钙化影取得了一定成果[5～7]，其进一步临床应用的研究，将给早期癌的发现提供更多的机会。我们及国内一些单位也正在进行此类工作。但是单项方法，各有所长，难免有片面性，应取长补短，综合各种检查手段以提高诊断率[8]。
乳腺癌的发展经历从无到有，从小到大这一过程，To乳腺癌是其早期阶段，每个患者都经此阶段，但如何在此阶段中发现患者，是我们面临的问题，将决定乳腺癌治疗的效果。大量检出To乳腺癌，将大大改善生存率。
作者单位：天津医科大学附属肿瘤医院乳腺科（天津市 300060）
参考文献
1 鲍润贤,李志英,朱学芳,等.乳腺X线诊断(附170例分析).中华放射学杂志,1980;14:9
2 贾振英,吴凯,简钟,等.乳腺癌X线病理对照研究.中华放射学杂志,1980;14:243
3 Stomper PC,Connolly JC,Meyer JE,et al. Clinically occult ductal carcinoma in situ detected with mammography:Analysis of 100 cases with radiologic－ pathologic correlation.Radiology,1989;172:235～ 41
4 Letton AH,Mason EM.The treatment of nonpalpable carcinoma of the breast.Cancer,1980;46:980
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7 Byng JW, Yaffe MJ, Lockwoon GA, et al.Automated analysis of mammographic densities and breast carcinoma risk.Cancer,1997;80:66～ 74
8 李树玲,李云英,石松魁,等.To乳腺癌74例(77例次)检诊经验.中国肿瘤临床,1988;15:136
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