乳腺癌治疗现状及进展

　　右江民族医学院学报1999年4月第21卷第2期

　　广西钦州市第二人民医院　（钦州　35000）

　　唐光志

　　　关键词：乳腺癌　治疗

　　乳腺癌是危害妇女身体健康的主要恶性肿瘤。最近资料表明，我国很多地区的乳腺癌发病率已居妇女恶性肿瘤的首位。近年来，由于诊疗技术的提高及治疗措施的完善，乳腺癌患者的无瘤生存率及总生存率不断提高。现就乳腺癌的治疗现状及进展综述如下：

　　1　手术治疗

　　手术治疗是乳腺癌主要的治疗手段。尤其是Ⅰ、Ⅱ期的患者，手术为首选。19世纪 halstead建立乳腺癌根治术以来，该法一直作为乳腺癌的标准术式、20世纪后，人们认识到乳腺癌转移时间早。据推测，在全部初诊患者中，约半数以上已发生血行转移，因此治疗上必须采用局部和全身相结合。其手术可根据病变的部位，大小及术后放疗条件加以改进，1948年 patey创立了乳腺癌改良根治术并在临床上显示了优点。目前，乳腺癌手术主要包括以下几种：

　　1.1　根治术　手术要点：原发病灶及区域淋巴结整块切除，全部乳腺及胸大、小肌及腋窝淋巴结全部切除。根治术适用于符合国际临床分期为Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ a期，全身状况能耐受手术者^［1］。此术创伤性较大，在欧美已少用，但我国许多面向农村的医院仍采用。农村患者经济上难以承受术后放疗或化疗的开支，且根治术疗效肯定。上海医科大学肿瘤医院报道在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期术后10年生存率为74％、50.6％及25.3％，林擎天报道Ⅰ期、Ⅱ期患者术后5年生存率为93％和82.6％^［2］。

　　1.2　扩大根治术　此术在根治术的基础上同时清除内乳区淋巴结，临床Ⅱ、Ⅲ期，尤以病变在乳房中央或内侧者适用。此术式因创伤性太大目前少用，但对某些中晚期病例扩大根治术的疗效为其他术式所不及。沈镇宙等比较了扩大根治术与根治术的远期疗效，Ⅰ期两术式无差别，Ⅱ、Ⅲ期扩大根治术比根治术为好^［3］。 lacous报道一组病灶位于内侧或中央同时有淋巴结转移者10年生存率分别为71％与52％，扩大根治术明显优于根治术。

　　1.3　改良根治术　此术分两种术式，Ⅰ式保留胸大肌，切除胸小肌，Ⅱ式胸大、小肌均保留。改良根治术目前在欧美较常用，在美国改良根治术已占手术的45％。成为采用最多的一种术式。我国目前开展也较快，改良根治术适用于临床Ⅰ、Ⅱ a期及腋窝无明显淋巴结转移的中晚期病人。但对已有腋窝淋巴结转移者慎用。原发灶及浸及胸肌者不适用。改良根治术优点在于能基本保持胸部外型美观。符合美学要求。马庆莲对改良根治术10年临床分析表明：Ⅰ、Ⅱ期10年生存率为85％和69％，总生存率为75％^［4］。荣国煌的对比分析表明：改良根治术的10年生存率为83.8％，而根治术为80.1％^［5］。

　　1.4　单纯乳腺切除术　对原位癌、微小癌及因老年体弱，不能耐受根治术者适用。对局部病灶已趋晚期，此术式可作为综合治疗的一部分。单纯切除术后必须追加放疗或化疗。

　　1.5　保留乳房外型的保守手术　对肿瘤直径＜4cm。周围型肿瘤、单发病灶、肿瘤切缘有正常组织、淋巴结无明显转移者可采用保守术，此术要掌握好三个关键：①乳腺肿块的切缘应距肿瘤2cm以上，包括表面的皮肤及深面的胸肌筋膜。②应完整消除腋中、下群淋巴结。③术后行全乳照射^［6］。近年保守术在我国已逐步开展，但术后应作放疗的设计，使原发灶及淋巴结达到根治性放疗剂量以保证残留的癌细胞能被完全杀灭。王成锋评估一组保守术后放疗的病人，其3、5、10年生存率分别为97％、78.8％、72.2％。远处转移率6.1％、12.1％、3.1％。认为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌此术可行^［6］。

　　总之，乳腺癌不同术式各有其优缺点，但必须遵循以下原则，以根治原发癌和区域淋巴结转移为主要目的，在不影响根治原发癌的前提下，尽量减少手术破坏，争取保留功能和外形。乳腺癌各术式均难免发生复发及并发症。毛哲玉提出：①皮瓣下肾上腺盐水浸润注射以减少分离皮瓣出血。②改纵行斜切口为纵行直切口以减少术后患肢功能障碍。③保留腋静脉外膜以减少术后上肢水肿。④氮芥盐水浸泡创面以杀灭残留的癌细胞及减少局部复发。⑤持续负压吸引及拔管后腋窝小切口敞开引流防止皮瓣下积液^［7］。

　　2　放射治疗

　　乳腺癌放疗的疗效，目前看法不一，但放疗能降低局部复发和区域淋巴结复发则比较肯定。放疗指征：①单纯乳房切除术后。②根治术后病理报告腋淋巴结转移。③病理证实有内乳淋巴结转移。④原发灶位于乳房中央或内侧的根治术后。目前，放射源采用60Co的γ射线或4～6mV的 x线。能量过高会造成皮肤表面剂量过低。浅层组织剂量不足。临床上放疗分单纯、术前、术后3种。单纯放疗只适用于Ⅲ期局部晚期乳腺癌。术前放疗的目的在于控制已可能存在的亚临床病灶以提高手术的成功机会。乳腺癌肿块经放疗后变硬、变小有利于手术摘除。术后放疗多用于改良根治术或保守术后。照射野分原发病灶区及淋巴引流区。原发灶采用双侧切线野包括全乳房及骨性胸壁，照射剂量为5000CGY／5周·35d^－1。全乳照射后可给瘤床追加1000～1500CGY。淋巴引流区视原发灶位置及腋淋巴结清扫情况而定。其总剂量4500～5000CGY／4.5～5周。但也有认为淋巴引流区一般不照，只有在清扫腋淋巴结时内脏有阳性淋巴结残留时才照。术后放疗各家看法不一。于金明对一组保乳术后放疗的分析。结果3.5年生存率分别为95.7％和94.4％。3、5年无瘤生存率为91.5％和91.3％。认为术后放疗有效^［8］。沈镇宙对2364例乳腺癌术后放疗的评估认为：术后放疗并不能提高生存率及降低复发率，不宜作为综合治疗的常规组成部分。但如有4个以上的淋巴结转移时可作为区域性淋巴结照射^［9］。放疗的另一临床应用是癌症骨转移的止痛疗法。温风云对179例乳腺癌骨转移行止痛性放疗。结果有效率98％。认为疗效满意^［10］。

　　3　化学治疗

　　乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一。但化疗只是一种辅助治疗，对可手术患者均应首先考虑手术。在临床中、术前化疗的益处在于通过化疗杀灭隐匿的微小病灶，以免日后血行播散。同时还能使原发病灶缩小，为日后手术创造条件。费慧娟报道术前化疗能提高3、5、10年生存率。认为应当积极推崇^［11］。术后化疗能将手术残留的肿瘤细胞或已转移的瘤细胞杀灭，降低复发率和延长复发时间。从理论上讲，手术后病人短期内转移癌的倍增时间缩短，化疗宜及早进行。一般不应晚于术后2周，乳腺癌较常用的化疗方案有 cAF（ cTX、 aDM、5－ fu）和 cMF（ cTX、 mTX、5－ fu）。 cAF以阿霉素积累到450～500mg／ m2为限。 cMF28日为1周期，连用6周期。文献报道两方案的有效率约为50％～80％。张艳珠对两方案的疗效进行对比。结果 cMF和 cAF的有效率分别为66.7％和55.6％。其中位生存率接近^［12］，关于晚期乳腺癌的化疗，迄今进展不大。程兆明认为晚期乳腺癌病人能接受高出标准剂量4～20倍的抗癌药。可通过增加剂量来获得相应疗效。并报道用吡喃阿霉素与 cTX、5－ fu联合治疗晚期乳腺癌，有效率71％。比 cAF、 cMF胜一筹^［13］。国外有人用 cTX、 pDD、 vP－16治疗Ⅳ期乳腺癌并与数据库标准比较，结果2年无瘤生存率，由5％上升17％。江泽飞用去甲长春新碱每次40～60mg，每周1次，2周1疗程，用药2～19次有效率42％。缓解期2～10个月。认为此法为复发性难治性乳腺癌的治疗新法^［14］。

　　4　内分泌疗法

　　内分泌疗法的作用机理较复杂，目前尚未十分清楚。在临床上，内分泌治疗具有副作用小，有效病例缓解时间长，生存质量高等优点。内分泌治疗包括卵巢去势和应用内分泌药两种。其原则是：50岁以下，闭经前， eR（＋）者用卵巢去势术。50岁以上， eR（＋）者用内分泌药治疗。卵巢去势可用手术或放射两种方法。前者见效快、后者作用慢，但两者效果相同。王翔对一组乳腺癌卵巢去势术的研究表明：年龄在50岁以上卵巢去势术的无瘤生存率及总生存率与对照组无提高，而50岁以下10年和15年无瘤生存率及总生存率明显提高，且以淋巴结阳性患者疗效明显，说明卵巢去势术适用于此类病人^［15］。在药物治疗方面，就性激素而言，易转移以雄性激素为优，常用丙酸睾丸酮50～100mg／ d。周3次，有效率约25％。软组织转移者雌激素为优，有效率约50％。三苯氧胺是近年来临床应用较多，疗效较确切的一种，适用于 eR（＋），身体状况欠佳不能耐受化疗或手术的闭经后患者^［15］。用法20～40mg／ d，可连用2～5年。王翔报道认为，此药为广泛应用药，可长期使用，用药时间越长，疗效越显著，特别是绝经后50岁以上 eR（＋）患者疗效确切。他对300例患者的统计表明，用三苯氧胺治疗其5年生存率67.9％，10年生存率51.2％。均比对照组高^［15］。王晓稼报道用大剂量甲地孕酮。每日1200mg。分3次口服，连用4月～3年。对已失去手术机会的晚期病例总有效率为54.2％。1、2、3年生存率分别为50.6％、18.2％、6.1％，认为疗效高于三苯氧胺^［17］。

　　5　其他

　　乳腺癌经动脉导管灌注化疗药是近年来开展的新技术。柳金彬报道一组乳房区动脉灌注化疗，结果发现，灌注后第3天病灶区开始出现皱褶，肿块变硬，腋淋巴结缩小^［18］。崔松山采用经股动脉穿刺注入造影剂确定肿瘤供血动脉后于内乳动脉注入化疗药。结果患者临床症状减轻，肿块缩小一半以上。认为是用于晚期乳癌的新方法^［19］。

　　总之，乳腺癌的治疗是综合性的，是一个系统工程，应该根据临床表现及肿瘤的生物学特征、病程分期及淋巴结转移情况去选择合适的治疗措施，使之能最大限度地减少复发，提高生存率。这是治疗所遵循的原则。

　　参考文献略