保留乳头附合体手术治疗乳腺癌的研究

中国肿瘤临床 2000年第6期第27卷 论著

作者：李杨　孙梅　姜海毅

单位：李杨（青岛市立医院普外科，山东省　青岛市　266011）；孙梅（青岛市立医院普外科，山东省　青岛市　266011）；姜海毅（青岛市立医院普外科，山东省　青岛市　266011）

关键词：乳头附合体乳腺癌改良根治手术

　　摘要：目的：随着乳腺癌手术后5年生存率的不断提高，乳腺癌根治术后乳房再造已成为当前乳腺外科的一个重要课题。方法：自1993年至1996年先后随机对34例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者施行保留乳头附合体的手术切口的改良根治术。结果：在保证达到根治效果的基础上，保留乳头及乳晕的组织结构，为以后的乳房再造创造了良好的解剖条件。同期随机取43例改良根治术的乳腺癌患者作为对照。结论：统计结果表明，两组病例疗效相同。随访结果证明，该手术切口的设计，不影响手术根治的效果，无特殊并发症，术后复发率及死亡率，与改良根治术无差异。

A Study on the Treatment of Breast Cancer by preserving the Papillary Appendage

Li Yang　Sun mei　Jiang Haiyi（Department of Surgery,Qingdao Municipal Hospital,Qingdao）

　　Abstract　Objective:To study the effects of modified radical operation with papillary appendage preserved of breast cancer patients and compared with the conventional radical operation.Methods:During 1993～1996,modified radical surgery with the nipple and areola of mamma preserved were performed ion thirty-four breast cancer patients on stage Ⅰ or Ⅱ cases.At same time,modified radical operation was carried out in 43 cases as control.Results:There was no statistical difference observed in postoperative complication,recurrence or mortality rate between these two groups.Conclusion:In breast cancer patients,modified radical operation with papillary appendage preserved is practical and useful in postoperative breast reconstruction.

　　key Words　Papillary appendage　Breast cancer　Modified radical operation

　　随着乳腺癌患者对生存质量日益重视的趋势，女性乳腺癌患者不仅要求疾病得到治疗，还希望保存乳房外形，以免遭受因乳房缺失所带来的精神创伤^[1]。因此，乳腺癌根治术后，乳房再造的要求日渐增多，而再造中的一个重要问题是乳头附合体（即乳头＋乳晕）的再造。我们自1993年至1996年为34例乳腺癌患者实行改良根治术时，采用新的手术切口，以保留患者的乳头附合体为乳房再造创造了极有利的条件。同一时期，单纯行改良根治术43例作为对照组。以上病例均获随访。

　　1　材料与方法

　　1.1　一般资料

　　两组病例共计77例，均为女性；年龄36～70岁。按TNM分期，Ⅰ期10例；Ⅱa期37例；Ⅱb期30例。术中冰冻病理切片及术后病理石蜡切片报告为乳腺导管浸润癌55例；乳腺浸润小叶癌15例；乳腺髓样癌1例；乳腺乳头状癌4例；乳腺粘液腺癌2例。腋窝淋巴结转移45例；无转移32例。

　　1.2　手术方法

　　保留乳头附合体手术由乳房腺体全切，保留乳头附合体，包括乳晕下约1～2mm厚的腺体组织，与腋窝淋巴结清除两部分组成。首先切除肿瘤及其周边约1～2cm的肉眼观正常的乳腺组织及乳晕基底的部分腺体组织，进行冰冻切片，主要了解肿瘤组织类型及乳晕基底组织有无癌细胞浸润。如无浸润，则行腺体全切，如果乳晕基底组织有癌细胞浸润，则手术应该为改良根治术。常规清扫腋窝淋巴结后，腋窝处可以放置负压引流。如果肿瘤位于乳房外上象限，则将乳房切口向外上延长，即可以完成腋窝淋巴结的清扫。如果肿瘤位于其他部位，则单独取腋下皮纹方向的弧形切口进行腋窝淋巴结的清扫。手术中应注意保护支配胸肌的神经。腋窝放置的负压引流管一般要求留置3～5天左右。手术切口设计的原则除乳晕内侧肿瘤外均可以肿瘤为中心做一弧形月牙状切口。其顶端起至腋窝皱折部，切口的一侧缘紧贴乳晕边缘。乳晕上缘切口不得超过1/3，下缘切口不得超过1/2。乳晕内侧的肿瘤，可以分别做内侧切口和腋下切口。

　　1.3　术后辅助治疗

　　两组病例皆于术后根据病理类型、腋窝淋巴结转移情况、ER水平等综合应用化疗、放疗及内分泌治疗（表1）。一般术后2周先给一疗程化疗（CMF方案，每4周一次，连续六个周期）。如病理报告确定有腋窝淋巴结转移者，加用放疗，放疗不晚于术后8周。内分泌治疗为三苯氧胺，每天20mg，连续服用2年。

表1　两组病例治疗方案

　　2　结果　　保留乳头附合体手术与改良根治术两组治疗后随访观察结果相同（表2）。在34例保留乳头附合体手术中，1例患者于术后15个月在距离乳头约5cm处发现一个种植性癌结节，行局部切除，至今仍无瘤生存。该组病例术后3年内死亡2例，其中1例于术后7个月死于肺转移；1例于术后2年死于心脏病。本组34例中，3年生存率为94.1％(32/34)。随访满5年者18例，5年生存率为88.9％(16/18)。对照组中有3例分别死于术后1年、2年。2例在同侧出现复发性癌结节，均给予局部切除，至今有1例无瘤生存。3年内死亡4例，死于广泛转移2例，其他疾病2例。3年生存率90.7％(38/43)。随访5年者35例，5年生存率88.6％(31/35)。该项手术除改良根治术的并发症外，常见的还有：1)乳头或乳晕表皮坏死，主要因为乳晕切口过长或乳晕基底组织保留过少，影响了乳头或乳晕的血运。2)皮下积液，主要因为保留的皮瓣过多，太松弛，不能紧贴在胸肌上，形成皮下残腔，再加上术后引流不畅。

表2　两组病例手术后效果比较

　　3　讨论　　乳房再造的手术方式诸多，但难以解决的是乳头及乳晕组织的再造，保留乳头附合体的手术是较好的方法。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者具备以下条件都可行此手术。必须满足以下适应证^[2]：1)中等大小的乳房（由于大而悬的乳房皮肤过松弛乳头不易设计相对的位置）；2)原发肿瘤直径＜5cm；3)单一孤立的未侵犯胸大肌筋膜的肿瘤；4)肿瘤距离乳头附合体＞3cm;5)乳头附合体未受侵犯，乳头无血性溢液或回缩；6)钼钯片示无广泛恶性钙化灶。本组34例均满足以上指征。根据本组资料分析，保留乳头附合体手术3、5年生存率并不低于同期改良根治术组^[3]，而且为乳房再造创造了良好的组织基础，是一个很有前途的手术。术后对腋窝淋巴结有转移者给予适量的放疗、化疗和内分泌治疗^[4]，以降低复发率，提高生存率和生存质量。

(杨红欣 校对)

　　参 考 文 献

　　1，左文述,孙敏.乳腺癌保留乳房治疗进展.国外医学肿瘤学分册,1989;4:206

　　2，Danoff-BF,Haller-DG,Glick-JH,et al.Conservative surgery and irradiation in the treatment of early breast cancer.Ann Inter Med,1985;102:634

　　3，Sarrazin D,Dewar JA,Arriagada R,et al.Conservative management of breast cancer.Br J Surg,1986;73:604

　　4，汤钊猷,主编.现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社,1993;644～5

1999-05-07收稿

　　1999-07-27修回