乳腺癌前哨淋巴结定位和活检

中国肿瘤临床 2000年第7期第27卷 论著

作者：刘国津　范志民　唐强　杨明　付强　付彤　张宏　宋冬

单位：刘国津(白求恩医科大学第一临床医学院中-加肿瘤中心　长春市　130021)；范志民(白求恩医科大学第一临床医学院中-加肿瘤中心　长春市　130021)；唐强(白求恩医科大学第一临床医学院中-加肿瘤中心　长春市　130021)；杨明(白求恩医科大学第一临床医学院中-加肿瘤中心　长春市　130021)；付强(白求恩医科大学第一临床医学院中-加肿瘤中心　长春市　130021)；付彤(白求恩医科大学第一临床医学院中-加肿瘤中心　长春市　130021)

关键词：乳腺癌；前哨淋巴结；前哨淋巴结活检

　　摘要　目的：验证乳腺癌前哨淋巴结定位和活检技术的可行性和前哨淋巴结的组织学状况能否准确预告腋淋巴结的状况。方法：本研究使用专利蓝，对33例乳腺癌患者进行了术中及术后前哨淋巴结定位和活检术。结果：30例（91%）找到前哨淋巴结，前哨淋巴结预告腋淋巴结的准确率为96.7%，假阴性1例。结论：本研究结果证实，乳腺癌前哨淋巴结定位和活检技术是可行的，前哨淋巴结的组织学特征能够准确反映腋淋巴结的状况。我们相信在将来治疗腋淋巴结阴性的乳腺癌中，这一技术可以免除患者接受不必要的腋淋巴结清扫术。

Lymphatic Mapping and sentinel Lymph Node Biopsy in the Patients with Breast Cancer

Liu Guojin　Fan Zhimin　Tang qiang et al(Bethune-Laval Oncology Unit,First Teaching Hospital,Norman Bethune University of Medical Sciences,Changchun)

　　Abstract　Objective:To identify the feasibility of the lymphatic mapping and sentinel node biopsy (SNB) in patients with breast cancer and to examine whether the characteristics of the sentinel lymph node (SLN) accurately predict the status of axillary node.Methods: 33 patients with breast cancer intraoperatively and postopertively underwent a lymphatic mapping and the SNB using Patent Blue.Results:The SLNs were found in 30(91%) of 33 patients,the SLN accurately predicted the status of the axilla in 29(96.7%) of 30 patients.In one case the SLN was negative,but other axillary nodes were tumour positive.Conclusion:This study confirmed that the procedure of lymphatic mapping and SNB in the patients with breast cancer is feasibility,and that the histologic characteristics of the SLN accurately predict the status of the axillary node.We believe that this technique may replace axillary lymph node dissection for breast cancer patients with negative axillae in the future.

　　Key words　Breast Cancer　Sentinel Lymph node　Sentinel lymph node biopsy

　　长期以来腋淋巴结清扫(Axillary lymph node dissection,ALND)一直是乳腺癌各种手术治疗的标准组成部分。了解腋淋巴结状态将有助于正确的病理分期和判断患者的预后，但ALND是否能局部控制肿瘤并延长患者的生存期仍存在争议。由于早期乳腺癌腋淋巴结转移率低，ALND后诸多并发症，使一些学者对早期乳腺癌是否行常规ALND提出疑问。1994年Giuliano等^［1］引用前哨淋巴结(Sentinel lymph node,SLN)的概念,首创了乳腺癌术中淋巴结定位(Lymphatic mapping)和前哨淋巴结活检技术(Sentinel Lymphadenectomy,SLND)。有关此技术的应用，在国内尚未见报道，我们应用该项技术对33例乳腺癌进行了前瞻性实验研究，以验证SLN是否可以反映腋淋巴结的状态。现报告如下。

　　1　材料与方法

　　1.1　临床资料

　　自1998年12月-1999年8月，通过针吸活检或术中快速冰冻病理诊断为乳腺癌的33例女性患者入选，平均年龄41岁，肿瘤位于左右侧乳腺分别为16和17例，其中位于外上象限23例，外下象限3例，内上象限4例，内下象限2例，乳晕区1例。肿瘤平均直径为2.6cm(1.0～5.5cm）。TNM分期:I期5例，II期 27例，III期 1例。病理分型：浸润性导管癌16例，单纯癌5例，髓样癌3例，浸润性小叶癌3例，硬癌2例，腺癌3例，导管内乳头状瘤癌变1例。对疑有多中心癌灶，有远处转移或曾接受过手术治疗、术后复发及妊娠期乳腺癌患者未包括在本项研究之内。

　　1.2　实验药品

　　将SIGMA公司生产的专利蓝（Patent blue V dye）用蒸馏水稀释为1%的溶液后，通过0.22μm口径滤膜加压过滤，经高压灭菌后分装到5ml试剂瓶内，置于冰箱4℃冷藏备用。

　　1.3　操作方法

　　在硬膜外或静脉复合麻醉下，准备好术野，用5ml注射器抽取4ml专利蓝,在邻近瘤体或活检残腔周围按顺时针方向在12,3,6,9点处将此蓝染料注射到皮下或乳腺实质内，每点为1ml。以手掌轻轻按压10分钟，以保证蓝染料能充分均匀扩散后，立即行标准乳腺癌改良根治术，术中应充分止血，密切观察蓝染淋巴管的引流方式。标本切除后，通过跟踪和解剖蓝染淋巴管，寻找距离瘤体中心最近，第一个蓝染的淋巴结，即为SLN(本组16例SLN为1枚，7例为2枚，7例为3枚），并将其切除(附图)，单独送病理行连续切片检查(以淋巴管输入端起始，每4μm为单位连续切片50张，共10枚SLN，有明显癌肿浸润的SLN行常规切片检查)。其余腋淋巴结同切除标本行常规病理检查。

　　2　结果

　　术中发现4例肿瘤位于内侧象限的淋巴引流至胸骨旁区，其中2例也同时见到淋巴引流至腋窝。4例肿瘤位于外上象限的淋巴引流至腋窝的同时，也有淋巴引流至胸骨旁区。

　　33例标本中有30例找到SLN(91%)，未找到SLN的原发肿瘤2例位于内侧象限，1例外上象限。10例发现蓝染的淋巴管自SLN引流至二级淋巴结。平均每例摘除1.6枚SLN(0～3枚)。

　　19例SLN阳性的患者，11例腋淋巴结呈阳性，8例为阴性结果；11例SLN阴性的患者，10例腋淋巴结阴性，1例为假阴性。前哨淋巴结预告腋淋巴结的准确率为96.7%(29/30)，其中3例未找到SLN的标本中，1例发现有腋淋巴结转移。

　　全部患者在术后出现尿液蓝染，均在1周内消失，无任何其他并发症。

附图　在切除的乳腺标本上，沿蓝染淋巴管，跟踪前哨淋巴结

　　3　讨论

　　根据Morton^［2］治疗黑色素瘤所提出的SLN活检技术和Giuliano^［1］将此技术应用于乳腺癌的研究方法，我们使用了专利蓝，对33例乳腺癌患者进行了术中及术后前哨淋巴结定位和活检术。目前国外报道^{［1,3～10］}使用蓝染料，放射性同位素或两种方法联合使用，SLN的检出率为66%～100%，预测腋淋巴结的准确率为84%～100%。本组33例中有30例通过跟踪蓝染淋巴管找到蓝染淋巴结，即所谓的SLN，SLN的检出率为91%，预测腋淋巴结的准确率为96.7%与国外报道相近。本组中有3例标本未找到SLN，可能与如下原因有关：1)目前勘测淋巴结所采用的材料和手段尚不统一，且无操作标准可循，同时术者技术操作熟练程度等客观因素均可能影响SLN的检出率，Giuliano等^［1］早期单独用蓝染料检出SLN的成功率为66%，1997年报道成功率提高到94%^［3］；2)原发肿瘤位于内上象限。本组2例患者在术中即发现仅有从原发肿瘤发出的向内乳方向引流的蓝染淋巴管，切除标本通过不同的角度勘测SLN亦未找到，说明此2例内上象限的原发肿瘤其惟一的局部引流途径可能是内乳淋巴结，使SLN不能被检出；3)SLN的检出率与原发肿瘤的大小有关。小于1cm的肿瘤，其SLN的检出率可达100%^［5,6］。如肿瘤体积较大（如本组的1例T₃肿瘤）,淋巴管可能被肿瘤细胞阻塞，而使蓝染料不能在SLN内聚集，或使原有的淋巴引流途径发生改变而不能检出SLN。

　　19例SLN阳性的患者，11例腋淋巴结呈阳性，8例为阴性结果；11例SLN阴性的患者，10例腋淋巴结阴性，1例为假阴性。此结果进一步验证了乳腺癌原发肿瘤到区域淋巴结引流具有循序转移的规律。显然，本技术的宗旨是使SLN能够100%预告腋淋巴结状态，但本组发现1例“跳跃转移”（Skip metastasis）,即SLN为阴性，腋淋巴结为阳性。由于我们对SLN采用了连续病理切片技术，以避免遗漏微小转移灶，因此出现这一结果的一种原因可能是肿瘤或机体自身的局部淋巴解剖变异，或是对SLN识别技术上的失误所致。有鉴于此，在对SLN采用了连续病理切片检查同时，配合免疫组化^［11］，逆转录酶-多聚酶链反应^［12］等技术的应用，将可能提高SLN预告腋淋巴结状态的准确性。

　　总之，通过乳腺癌前哨淋巴结定位和活检技术预测腋淋巴结的状况是可行的，但仍有许多问题有待解决，如约有20%的乳腺癌向内乳淋巴结转移，目前尚没有内乳淋巴结术中活检的报道。因此还需要多中心临床随机对照实验和对乳腺癌生物学特性的进一步了解，以最终确认前哨淋巴结定位和活检技术临床应用价值。我们相信在将来治疗腋淋巴结阴性的乳腺癌中，这一技术有可能免除常规的腋淋巴结清扫术。

　　本文课题受加拿大国际发展署(CIDA)基金资助张宏(白求恩医科大学第一临床医学院中-加肿瘤中心　长春市　130021)

　　宋冬(白求恩医科大学第一临床医学院中-加肿瘤中心　长春市　130021)

　　参考文献

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　　2，Morton D,Wen DR,Wong J,et al.Technical details of introperative lymphatic mapping for early stage melanoma.Arch Surg,1992;127:392

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1999-09-16

1999-12-30