乳腺癌保全性手术时腋窝淋巴结清扫价值探讨

中华放射肿瘤学杂志 1999年第4期第8卷 论著

作者：张大昕　余子豪

单位：100021　北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科

关键词：乳腺肿瘤；外科学；乳腺肿瘤；放射疗法；淋巴结切除术

　　【摘要】　目的　探讨早期乳腺癌乳腺保全性手术时腋窝淋巴结清扫与不清扫对治疗结果的影响。方法　将66例Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌行乳腺功能保全性手术的患者分为2个组：乳腺肿块局部切除＋腋窝清扫组(局部切除＋腋清组)36例和乳腺肿块局部切除组30例。所有病例均用乳腺切线野给予锁骨上下区、腋窝、内乳淋巴链区照射，瘤床行推量补充照射。结果　临床检查腋窝淋巴结阴性的28例，术后病理证实为阳性的6例（21.4％）；T₁，T₂期病例腋窝淋巴结阳性率分别为30.0％（6/20），43.8％（7/16）。局部切除＋腋清组和局部切除组乳腺复发分别为4例（11.1%）和7例（23.3%），区域淋巴结复发分别为2例和3例，2个组乳腺局部和区域淋巴结复发率差异无显著意义(P＞0.05)。局部切除+腋清组和局部切除组远地转移分别为6例（16.6%）和7例（23.3%）(P＞0.05)。局部切除＋腋清组与局部切除组的总生存率和无瘤生存率经Kaplan-Meier法分析，Log-rank检验差异无显著意义。局部切除＋腋清组和局部切除组上肢浮肿发生率分别为12例（33.4%）和5例(16.7%)。结论　在早期乳腺癌乳腺保全性手术＋术后放射治疗中，腋窝淋巴结清扫对腋窝淋巴结阴性的T₁期和部分T₂期病例是不必要的，原发灶局部切除术后区域淋巴结放射治疗可达到与腋窝清扫相同的局部控制率、远地转移率和生存率；腋窝不清扫而代之以放射治疗使上肢浮肿等后遗症明显减少。

　　Omission of axillary lymph node dissection in breast conservative surgery for early breast cancer: effect on treatment outcome

ZHANG Daxin, YU Zihao. Department of Radiation Oncology, Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College, Beijing 100021

　　【Abstract】　Objective　To analyse the treatment results of breast conservative surgery with or without axillary dissection plus radiotherapy for early breast cancer and ascertain the value of axillary dissection.　Methods　Between 1985 and 1993, 66 patients with stageⅠorⅡbreast cancer were divided into two groups: lumpectomy with axillary dissection(36 patients); lumpectomy without axillary dissection(30 patients). The whole breast, chest wall and regional lymph nodes were irradiated, followed by tumor bed boost for all patients.　Results　Axillary lymph node metastasis were found in 6 cases of 28 patients with clinically negative axillary lymph nodes after surgery. The rates of axillary lymph nodes involvement in stage T₁ and T₂ were 30.0%(6/20) and 43.8%(7/16) respectively. The recurrence rates of breast and regional lymph node in the axillary dissection group and no axillary dissection group were 4 (11.1%),7 (23.3%) and 2（5.5%）,3（10.0%）respectively (P＞0.05). The distant metastasis rates in the two groups were 6（16.6%）and 7（23.3%）(P＞0.05). There was no significant difference in the overall survival and disease free survival between these two groups (P＞0.05). The risk of arm edema in the axillary dissection group and no axillary dissection group were 12（33.4%）and 5 (16.7%) respectively.　Conclusions　It is unnecessary to perform axillary dissection for stage T₁ and some T₂ cases with clinically negative axillary lymph nodes. Lumpectomy plus postoperative radiotherapy is comparable to lumpectomy plus axillary dissection in local control,distant metastasis and survival.

　　【Key words】　Breast neoplasms/surgery　　Breast neoplasms/radiotherapy　　lymphnode dissection

　　越来越多的研究显示乳腺功能保全性手术（breast conservative surgery）和术后放射治疗对早期乳腺癌治疗的疗效与根治术或改良根治术的疗效相同，因此，在欧美等国已经成为早期乳腺癌治疗方式的主流^［1］。乳腺功能保全性手术一般是指乳腺肿块的局部切除或区段切除和腋窝淋巴结清扫。然而对腋窝淋巴结清扫是否适合于所有早期乳腺癌，腋窝清扫与不清扫的局部复发率、远地转移率、生存率是否不同等问题都有争议。作者对我院1985年7月～1993年7月收治的66例Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌行乳腺功能保全性手术和放射治疗的疗效进行了分析，探讨腋窝淋巴结清扫的价值。

　　1　材料与方法

　　1.1 临床资料：全部病例按治疗方法不同分为2个组：乳腺肿块局部切除＋腋窝清扫组（局部切除＋腋清组）36例和乳腺肿块局部切除组（局部切除组）30例。2个组病例均给予术后放射治疗，2个组详细资料见表1。

表1　2个组66例的一般临床资料

　　1.2　放射治疗：所有病例均采用乳腺切线野，6MV或8MV　X射线外照射,平均剂量：局部切除＋腋清组50.8Gy（25次，38天），局部切除组49.7Gy（25次，38天）。切线野结束后瘤床用β射线或局部组织间插植进行推量。局部切除＋腋清组2例、局部切除组1例因切线野照射达60Gy以上未给瘤床照射外，其余均给瘤床补量，局部切除＋腋清组与局部切除组瘤床总平均剂量分别为66.8Gy（29次，51天）和66.9Gy（29次，52天）。锁骨上下区照射：局部切除＋腋清组32例，局部切除组30例，2个组平均剂量分别为51Gy（25次，40天）和50Gy（25次，37天）。腋窝照射：局部切除＋腋清组32例，局部切除组29例，2个组腋窝总平均剂量分别为55Gy（30次，47天）和62Gy（32次，55天）。内乳淋巴链区照射：局部切除＋腋清组33例，局部切除组29例，2个组平均照射剂量均为52Gy（27次，42天）。手术与放射治疗平均间隔时间：局部切除＋腋清组25天（8～65天），局部切除组30天（10～63天），t检验2个组差异无显著意义。

　　1.3　统计分析：总生存率和无瘤生存率分析用Kaplan-Meier法，显著性检验用Log-rank法，其余统计学处理均用χ²检验。

　　2　结果

　　2.1　腋窝清扫组淋巴结转移情况：本组腋窝清扫检出淋巴结中位值为14个（1～29个）。全组腋窝淋巴结阳性率36.1％（13/36）。临床检查腋窝淋巴结阴性的28例，术后病理证实为阳性的6例；临床检查腋窝淋巴结阳性的8例，术后病理证实为阳性的7例。T₁，T₂期病例腋窝淋巴结阳性率分别为30.0％（6/20），43.8％（7/16）。

　　2.2　复发与转移：局部切除＋腋清组乳腺复发4例，2例区域淋巴结复发均为锁骨上淋巴结复发；局部切除组乳腺复发7例，3例区域淋巴结复发中，1例腋窝淋巴结复发，2例锁骨上淋巴结复发。2个组乳腺局部和区域淋巴结复发率经χ²检验，χ²值分别为0.99和0.05，P＞0.05。局部切除+腋清组6例转移；局部切除组7例转移，2个组转移率经χ²检验，χ²=0.46，P＞0.05。

　　总生存率Log-rank=1.84，P=0.175；无瘤生存率Log-rank=1.64，P=0.201。

　　2.3　生存情况：局部切除＋腋清组与局部切除组的总生存率和无瘤生存率见图1，图2。

图1　2个组总生存率曲线

图2　2个组无瘤生存率曲线

　　2.4　病变侧上肢淋巴性浮肿：局部切除＋腋清组上肢浮肿12例（33.4%），单纯局部切除组上肢浮肿5例(16.7%)。2个组经χ²检验差异无显著意义（χ²=2.38， P＞0.05）。

　　3　讨论

　　以往腋窝清扫是乳腺癌外科治疗的一个原则，乳腺癌手术治疗中腋窝淋巴结清扫的目的之一是降低区域淋巴结复发率、提高生存率。Fisher^［2］曾指出：乳腺癌的腋窝淋巴结状态只是转移的信号，反映的是机体对癌性病变的反应，而不能起到阻止和控制转移的作用。因此，根据这一理论，腋窝淋巴结清除与否并不能影响生存。1985年，Fisher^［3］等报道了前瞻性随机分组研究结果，结果显示不管腋窝淋巴结阳性与否，3个组病例5，10年无瘤生存率、无转移生存率、总生存率差异无显著意义；对腋窝淋巴结阳性病例，腋窝放射治疗与腋窝清扫对控制肿瘤复发的疗效相同。一项多中心早期乳腺癌的综合性分析结果也证实，腋窝清扫与不清扫＋术后放射治疗的10年生存率相同，放射治疗使乳癌相关死亡危险性降低，与单纯手术比差异有显著意义（P=0.03）^［4］。Bland等^［1］报道乳腺癌治疗10年的结果显示乳腺保全手术不行腋窝清扫的、乳腺保全手术行腋窝清扫的、乳腺保全手术不行腋窝清扫但术后放射治疗的10年生存率分别为66％，85％，85％。本研究结果也显示腋窝清扫组与不清扫组的总生存率和无瘤生存率及局部复发率和转移率差异也无显著意义。最终说明放射治疗可以达到与手术相当的区域淋巴结控制效果和生存率。

　　腋窝清扫的另一个目的是获得正确的分期以指导系统化疗。腋窝淋巴结的转移率与乳腺肿物的大小有关。对早期乳腺癌而言，T_is～T_1a，T_1a ～T_1b，T_1c期腋窝淋巴结阳性率分别为0%～11%，7%～24%，26%～32%，T₁和T₂期为20.7%～23.8%和41.6%～44.0% ^［5，6］。本研究结果与之相符，T₁和T₂期分别为30%和43%，局部切除＋腋清组腋窝淋巴结阴性的28例，术后病理证实为阳性的6例，占21.4%。约50％以上的T₁期病例腋窝淋巴结转移只有1～2个，并且许多淋巴结是微小转移灶^［7］。Fein等^［6］认为对T_is，T_1a，T_1b期(年龄＞40岁)病变不必进行腋窝清扫，因为他们的腋窝淋巴结转移率≤10％。因此，为了分期和指导化疗而对所有病例特别是对T₁期病变和腋窝淋巴结阴性的行腋窝清扫是否合适值得进一步探讨。人们正在探索用肿瘤本身的生物学特征而不是腋窝淋巴结的状态指导系统化疗。大多数作者认为肿瘤的大小、病理类型、核分裂指数以及淋巴管或微血管是否受侵与腋窝淋巴结转移密切相关，其中最主要的是肿瘤大小，因此建议对肿物＞1cm的早期乳腺癌给予化疗。目前的结果显示，除了预后好的病理类型外，不管腋窝淋巴结的状态如何，化疗使无瘤生存率得到提高且降低局部复发率^［8-10］。另外，腋窝淋巴结清扫不仅造成一部分患者上肢浮肿、上肢感觉异常、活动受限，还影响美容效果。本研究中的66例术后均给予了放射治疗，局部切除＋腋窝清扫组上肢浮肿12例（33.4%），局部切除组上肢浮肿5例(16.7%)。可见腋窝清扫后再对腋窝放射治疗与单纯腋窝放射治疗的上肢浮肿发生率提高1倍。文献报道腋窝淋巴结清扫后上肢浮肿发生率为25%～30%，单纯放射治疗造成的腋窝浮肿在3.7%～15.0%，腋窝清扫＋术后放射治疗使上肢浮肿发生率达56.4%^{［11，12］}。随着人们对早期乳腺癌生物学行为的逐步认识，非手术性诊断腋窝淋巴结转移手段的完善，以及化疗和放射治疗在早期乳腺癌治疗中的成效，腋窝清扫在早期乳腺癌治疗中的作用和地位正逐渐下降。

　　参考文献

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收稿：1999-04-08　　修回：1999-09-23