隐匿性乳腺癌的诊断和治疗

肿瘤防治杂志 2000年第4期第17卷 综述与讲座

作者：孙现军　王永胜　左文述

单位：孙现军　王永胜　左文述(山东省肿瘤防治研究院普外科　济南市　250117)

关键词：乳腺肿瘤/诊断；乳腺肿瘤/治疗；隐匿性

　　中图分类号：R737.9　　文献标识码：A

　　文章编号：1009-4571(2000)04-0406-03

　　隐匿性乳腺癌以腋窝淋巴结肿大为首发症状，体检中乳腺触摸不到实质性肿块。1907年，Halsted首先描述了2例隐匿性乳腺癌患者的症状、治疗方法和自然病程^［1］，此后隐匿性乳腺癌的诊断和治疗引起了学者的关注。本病发病年龄多在40～60岁，左侧乳腺多见，多位于乳房外上象限，临床上常因病人无意中发现腋窝肿块前来就诊。不同的报告其发病率不一致，范围为0.3%～1%^［2，3］。术后切检研究表明，肿瘤大小从几毫米～几厘米不等，直径一般在1.0～1.5 cm，乳腺切除后，约2/3的病人可在乳腺中找到原发灶，仍有1/3的患者不能在乳腺中找到原发灶^［4］。病理分型以浸润性导管癌多见，且伴有淋巴细胞浸润，癌周淋巴管常受侵，癌细胞一般分化较差^［5］，值得注意的是小叶原位癌和导管原位癌约占8%～10%，这可能与标本切检中难以发现微小浸润性病变有关^［6］。

　　1　诊断

　　1.1　常规鉴别诊断

　　自认识到隐匿性乳腺癌以来，其诊断就十分困难。单侧的腋窝淋巴结肿大，并非均由乳腺癌转移所致，因此首先应进行细针穿吸细胞学检查，确诊是否为转移性腺癌。同时应积极排除其他可导致腋窝淋巴结肿大的肿瘤，如恶性黑色素瘤、甲状腺癌、肾癌、肺癌、胃癌和肝癌等。据报道，大约1/4的恶性黑色素瘤患者以腋窝淋巴结肿大为首发症状^［7］，而甲状腺癌、肾癌、肺癌、胃癌、肝癌，通常不只存在腋窝淋巴结肿大，临床上还伴有其他阳性症状和体征。细针穿吸以后，淋巴结切除活检是必要的，要进行淋巴结广泛切片检查，以免遗漏病变。淋巴结切除活检可进一步明确其组织来源和分化程度。ER、PR的测定不仅有助于原发性乳腺癌的诊断，而且有利于指导治疗方法的选择。ER(+)，PR(+)且分化差的腺癌，来源于乳腺的可能性大，但两者阴性并不能排除隐匿性乳腺癌的诊断^［8］。另外，应注意与乳腺尾部肿瘤鉴别，淋巴结切片镜检，镜下包膜、淋巴窦、生发层的存在，可排除尾部肿瘤的存在。淋巴结周围存在大量正常乳腺组织，提示乳腺尾部原发癌的可能性大。淋巴结内异位乳腺上皮肿瘤虽很少见，但也是其中因素之一^［9］。

　　1.2　乳腺钼靶片

　　乳腺钼靶摄片作为常用的检查手段是必要的。综合各家报道，隐匿性乳腺癌钼靶片检出率在5%～59%，但其特异性和敏感性不高。原因之一可能为隐匿性乳腺癌病灶小，极少出现钙化，另一方面也与操作技术因素有关，高质量的钼靶片应当是必要的^［10］。

　　1.3　核磁共振

　　MRI强化扫描有可能成为隐匿性乳腺癌检测的有力手段。Davis^［11］等首先报道应用MRI扫描检测一例隐匿性乳腺癌患者。扫描下，右外上象限呈现一不规则强化灶，置入细针至病灶，于细针附近置入套管针，拔除针芯，置入线圈定位。术后证实为浸润性小叶癌和小叶原位癌的混和型癌。Morris^［12］等做了进一步的研究，扫描12例患者，10例病人强化扫描可检测到强化灶，术后病理证实其中9例存在原发灶(75%)。2例扫描阴性者，术后标本切检也未发现原发灶。扫描下病灶表现为单个局限的强化肿块灶或区域性强化灶，边界不清晰或呈毛刺状。笔者认为，MRI强化扫描具有高度的灵敏性，有助于隐匿性乳腺癌的术前定位，指导手术方案的选择。其缺点在于对于小叶癌、小管癌、粘液腺癌和导管原位癌，易导致假阴性。值得注意的是乳腺纤维瘤和重度乳腺增MRI扫描也表现为强化灶^［13］。

　　1.4　其他

　　最近，有人将彩色多普勒超声用于隐匿性乳腺癌的检测。乳腺癌是一种富血管肿瘤，血供丰富，超声检测显示为具有高速血流信号的低回声病灶^［14］。乳腺⁹⁹mTc扫描^［15］、正电子发射断层扫描(PET)^{［16，17］}有望成为一种有力的检测手段，其影像学特征表现为病变区造影剂浓聚或吸收增加，但目前研究均为个案报道，其具体应用价值尚有待于进一步的研究。Stomper等^［18］则将流式细胞计数仪(FCM)应用于隐匿性乳腺癌的检测。首先对可疑病灶行细针或粗针穿刺，生理盐水冲洗穿刺针，对冲洗液中的细胞行DNA倍体检测。53%的恶性病变可检测到异倍体的存在，且无论粗针或细针都能够获得足够的细胞。随着分子生物学的发展，分子诊断可能会成为隐匿性乳腺癌的第一诊断。

　　当应用各种检查手段后仍不能查到原发灶时，不应消极等待。患者仍有90%的可能为隐匿性乳腺癌，进一步的积极治疗是必须的。

　　2　治疗

　　隐匿性乳腺癌治疗方法的选择尚有争议。医生和患者均不愿在无明确诊断的情况下，做进一步的治疗。传统的治疗原则是同侧乳房切除加腋窝淋巴结清扫术^［19］。近年来，手术日趋保守，保留乳房手术已逐渐得到认可。原因之一为隐匿性乳腺癌原发灶较小，预后一般较好，优于或等同于Ⅱ期乳腺癌；其二，多数研究表明，保留乳房手术与乳房切除术相比较，5年、10年生存率差异无显著性。保留乳房术式有两种，一种是完整保留乳房，对其不做任何处理；一种是乳房象限切除，切除病灶所属象限，保留其余部分乳房。当然保留乳房的前提是完全切除腋窝肿大淋巴结。

　　VanOoijen^［20］等报道15例隐匿性乳腺癌患者，14例完整保留乳房，1例行乳房切除术，其中8例病人术后腋窝加以放疗，1例病人照射乳房。随访结果表明：3例病人术后16个月、50个月、56个月因复发死亡；1例病人术后因肝转移和对侧腋窝复发死亡；11例病人平均生存时间为92个月，且无任何复发。笔者认为，临床上不能证实乳腺有原发灶时，切除乳房或保留乳房加乳房放疗是不必要的。Merson^［21］等进一步研究了乳房切除、放疗和保留乳房术式的价值。56例隐匿性乳腺癌患者分成三组，33例行手术治疗(19例根治术，7例改良根治术，7例乳房肿块切除术)，6例病人行腋窝肿块切除加乳房放疗，其中4例加腋窝放疗，1例锁骨上和内乳区照射，17例单纯行腋窝肿块切除术，乳房完整保留，未做任何处理。随访研究表明，总的5年、10年的生存率分别为76.6%、58.3%。统计分析表明，手术组、放疗组及局部未处理组生存率的差异无显著性。笔者认为，考虑到隐匿性乳腺癌预后较好，临床上乳腺无原发灶时，乳房切除是不必要的，应对病人随访，一旦出现原发灶，再行乳房象限切除术或加以放疗。由此可见，保留乳房手术的优点在于保留乳房的同时，获得了与乳房切除术相同的生存率，其缺点在于不能证实原发灶的存在，也可能导致复发率的增加^［22］。由以上的研究可以看出，乳房放疗的价值不大。Vilcoq等^［23］则得出相反的结论，11例隐匿性乳腺癌病人，完整保留乳房，单纯行腋窝肿块切除术，术后放疗同侧乳房和腋窝，随访13年，5年生存率达91%。两种研究一方面说明了不同学科之间认识上的差异，同时也表明了一种时代观点的转变。乳房放疗所致的纤维变造成的乳房变形，与保留乳房所要求的美容效果是相违背的。现代外科学的手术疗效应该是生存率和生活质量兼顾。至于乳房象限切除术，考虑到乳腺癌的多中心性，术前定位应力求准确，尽可能不在乳房内遗留病灶，保证切缘阴性。鉴于病变多位于外上象限，有人建议未能查找到原发灶时，可行外上象限切除术，除非原发灶确位于外上象限，否则恐难行之有效^［10］。

　　隐匿性乳腺癌术后的辅助治疗并无特殊性，应等同于其他原发灶存在的乳腺癌，术后根据具体情况采用化疗或内分泌治疗^［24］。

　　3　展望

　　隐匿性乳腺癌的治疗，单凭一些临床研究很难制定出行之有效的治疗原则。目前，主要的问题在于如何综合运用各种检测手段，提高其检出率；术前如何准确定位；手术方式选择的客观依据。相信不久的将来，随着外科细胞分子生物学的发展，将会更多的了解隐匿性乳腺癌的生物学特性，其诊断和治疗必将翻开新的一页。

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收稿日期：2000-04-20

修回日期：2000-05-07