白血病患者异基因骨髓移植后供者源白血病复发二例
中华血液学杂志 1998年第2期第19卷 研究报告
作者:胡亮钉 陈虎 曹履先 江岷 刘惠兰 王波 刘秀林
我院2例急性白血病患者异基因骨髓移植后供者源白血病复发,报告如下。
病例和方法
1 供、受者一般情况 见表1。
2 预处理方案 2例预处理方案均为环磷酰胺(Cy)+全身照射(TBI)。Cy60mg/kg×2天(-5,-4天),TBI例1为 3.3Gy×3天,共9.9Gy;例2为4Gy×3天(-3,-2,-1),共12Gy。照射剂量率分别为
2.5和 2.7cGy/min,肺部剂量<7.5Gy。
3 骨髓采集及输注 硬膜外麻醉下双髂骨后采集,0天采集并输注,例1和例2供者骨髓采集量分别为750和500ml(含肝素抗凝剂)。输注骨髓有核细胞数:例1为2.67×108/kg,例2为2.9×108/kg,例1输注前用离心法去除血浆(供、受者ABO血型次要不合)。
4 移植物抗宿主病(GVHD)的预防 采用小剂量环孢霉素A(CsA)+短疗程氨甲喋呤(MTX),CsA-1天开始静滴至造血完全恢复后改为口服,半年后停用,后定期监测血CsA浓度并调整CsA剂量(血CsA浓度控制在200~600μg/L),MTX15mg共4次(+1、+3、+6、+11天)。
5 感染的防治 BMT前7~10天行全环境保护(100级无菌层流病房、无菌饮食、口服肠道不吸收抗生素、皮肤五官消毒),BMT后常规应用青霉素+丁胺卡那预防感染,口服氟康唑或依曲康唑预防真菌感染,对有发热等感染表现的患者及时更换第3代头孢类抗生素并进行菌群学调查,根据调查结果和药敏试验调整抗生素,白细胞降至0时,给予丙种球蛋白1周,并常规应用无环鸟苷1周预防病毒感染。
结 果
1 造血重建及植入证据 2例患者于BMT后30天性染色体检查均为供者型(46XX)。例1血型为嵌合型,定期监测红细胞抗原、血浆抗体变化,BMT后117天红细胞A抗原全部消失,抗A抗体出现,血型完全转为供者型(O型),2例患者至复发前性染色体检查均为供者型,无嵌合或异常染色体改变。见表2。
2 移植后情况 2例患者白细胞降至0时分别出现肺部和导管细菌感染,例1经抗生素治疗后控制;例2导管绿脓杆菌感染,拔除导管后热退;例1于BMT后40天出现Ⅱ度急性GVHD(皮肤、肠道),经大剂量甲基泼尼龙和抗淋巴细胞球蛋白(ALG)控制,BMT后5个月出现皮肤色素沉着,硬化和苔鲜样改变、眼干羞明、口腔白斑溃烂,经活检证实为慢性GVHD(广泛型),经泼尼松及CsA交替治疗后病情好转。例2无急、慢性GVHD。
3 复发情况 2例患者分别于BMT后16和13个月复发,复发时骨髓白血病细胞分别为0.95和0.85,白血病细胞形态、组化、免疫分型与初诊时一致。2例患
表1 供、受者一般情况
例号 |
性别 |
|
年龄(岁) |
|
诊断 |
CR至BMT 时间(月) |
HLA配型 |
ABO血型 |
BMT时
病情 |
受 |
供 |
受 |
供 |
受 |
供 |
1 |
|
男 |
女 |
|
31 |
28 |
ALL-L2 |
4 |
相合 |
A |
O |
CR1 |
2 |
|
男 |
女 |
|
13 |
16 |
AML-M2 |
5 |
相合 |
B |
B |
CR1 |
表2 2例患者BMT后造血重建及植入证据
例号 |
白细胞(×109/L) |
血小板 (50×109/L) |
植入证据 |
0 |
>1.0 |
血型 |
染色体 |
DNA指纹 |
1 |
+7天 |
+23天 |
+40天 |
供者型(O型) |
46XX |
供、受者一致 |
2 |
+6天 |
+19天 |
+35天 |
B型 |
46XX |
未查 |
者骨髓染色体分析(30个分裂中期细胞、核型分析3个以上)均为供者型(46XX)。例1 aBO血型转为供者型(O型),复发后3个月供、受者DNA指纹图检测一致(附图),复发后经1个疗程化疗完全缓解,后化疗维持,多次复查血型、染色体及DNA指纹图均为供者型,其间5次复发和缓解,复发后19个月死亡,死亡时血型仍为O型。例2复发时白血病细胞染色体分析有t(8;21)(q-;q+)异常改变,但性染色体变为女性核型(46XX),证实为供者型白血病复发,复发后未继续化疗,改用中药治疗,于复发后3个月死亡。
讨 论
白血病患者BMT后供者型白血病复发原因不明,现有几种解释:①造血调控及造血微环境的因素,即正常供者造血细胞植入后受到异常调控及造血微环境中基质细胞(白血病克隆)的作用,诱导其恶变。②供者型白血病与原白血病无关,主要是受到过多的抗原刺激(急、慢GVHD),特别是T淋巴细胞减少时,如CsA或ALG治疗时引起的供者淋巴细胞1个或多个克隆恶性转化,这种转化可能与癌基因病毒有关,本例患者有急、慢性GVHD,同时用CsA和ALG治疗,符合此种解释。③供者源白血病可能与白血病基因从受者转导或转染供者细胞有关。
本组2例患者与其它移植后白血病复发比较,有以下特点:①BMT后复发较晚(均在BMT1年后);②预后相对较好,例1复发后1个疗程即达CR并存活19个月。
↓ 示供者;△ 示受者
附图 例1供、受者移植后DNA指纹图(复发后供、受者DNA指纹图一致)
参 考 文 献
1 Witherspoon rP,Schubach W,Neiman P,et al.Donor cell leukemia developing six years after marrow grafting for acute leukemia. blood,1985,65:1172.
(收稿:1996-12-19 修回:1997-04-16)
(校对:张吉贤)