初发急性髓系白血病伴三系病态造血的临床研究

中华血液学杂志 1998年第5期第19卷 研究报告

作者：李志春　郭超　高红　王洪建　李建忠　张广志　王郁杰　邢明礼

　　伴粒、红、巨三系病态造血的初发急性髓系白血病［TMDS(+)AML］是近年来提出的急性白血病的一种特殊亚型，其临床重要性日益受到重视。我们对324例初发性AML进行回顾性分析，发现41例初诊时伴粒、红、巨三系病态造血，并对其临床、实验室特点及治疗、预后进行了总结，报告如下。

材料和方法

　　1　病例来源　41例患者均为1988年1月至1996年1月我院资料完整的初发AML，其中男26例，女15例。

　　2　诊断标准　根据Brito-Babopulle等提出的诊断标准^［1］及Goasguen等修订意见^［2］，诊断标准如下：①骨髓涂片至少半数中、晚幼粒细胞和成熟中性粒细胞无颗粒、颗粒减少或Pelget畸形等改变。②计数100个有核红细胞，至少50%可见核破裂，巨幼变，多核等改变。③全片至少有3个巨核细胞，可见小巨核、多个分离的小核或单个大核等改变。若有5个或更多的巨核细胞存在时，至少其中50%可见上述改变。如果无巨核细胞或红系比例太低无法确定是否有病态造血者，TMDS(+)AML的诊断不予考虑。本组41例均符合此标准。

　　3　统计学处理　两组均数的比较用u检验。率的比较用Pearson χ²检验或Yates校正χ²检验。

结果

　　1　AML伴三系病态造血检出率及其在亚型中的分布　324例资料完整的患者中检出TMDS(+)AML 41例，总检出率为12.7%，男性及女性检出率之间无显著差异。TMDS(+)AML组中位数年龄37岁，不伴三系病态造血的初发急性髓系白血病［TMDS(-)AML］组中位数年龄为35岁。在FAB各亚型中的分布为：M₁ 3.6%(28例中1例)，M₂ 11.2%(125例中14例)，M₃ 0(检测96例)，M₄ 21.1%(19例中4例)，M₅ 28.6%(42例中12例)，M₆ 71.4%(14例中10例)。

　　2　临床特点　确诊时TMDS(+)AML较TMDS(-)AML病程短，贫血重，出血及浸润表现较轻，见表1。

　　3　实验室检查　初诊时血红蛋白、白细胞及血小板计数，外周血及骨髓中原始细胞比例见表2，TMDS(+)CD₃₄表达阳性70%，TMDS(-) CD₃₄表达阳性26.09%。

　　4　治疗反应　治疗方案选用HOAP、COAP、HA、DA、EA等，TMDS(+)AML完全缓解率为44%(41例中18例)，而TMDS(-)AML为66.4%(283例中188例)，两者之间差异显著(P＜0.01)。缓解时间超过15个月者，TMDS(+)AML组为28.6%，而TMDS(-)AML组为67.8%，两者差异显著(P＜0.005)。TMDS(+)AML组复发的患者经治疗第二次达完全缓解者占16.7%，而TMDS(-)AML组第二次完全缓解率为51.5%，两者差异显著(P＜0.05)。TMDS(+)AML组达完全缓解的18例患者中3例(占16.7%)缓解时粒、红、巨病态造血较治疗前无明显改善，该3例患者分别于48天、78天、109天后复发。

讨论

　　TMDS(+)AML由Brito-Babopulle等于1987年首先提出，并制订了诊断标准，1992年Goasguen等修订了此标准。本组病例根据修订后的诊断标准，在324例初发AML中检出41例TMDS(+)AML，检出率12.7%，与Brito-Babopulle等^［1］报道的15%及Goasguen等^［2］报道的11.6%大致相似，说明本病不少见。在FAB各亚型中的分布以M₆最多见，M₅和M₄次之，M₃未检出。本组病例病程短，贫血重，而出血、浸润较轻，CD₃₄阳性率高(P＜0.025)，第一次完全缓解率低，第二次完全缓解率更低，缓解时间较短，说明TMDS(+)AML难缓解、易复发。

表1　初诊时TMDS(+)与TMDS(-)的AML临床比较

表2　初诊时TMDS(+)与TMDS(-)的AML实验室检查比较

　　TMDS(+)AML的本质目前尚有争议。Kuriyama等^［3］认为TMDS(+)AML为AML的一个亚型，而非MDS急性转化而来。不少人认为，在TMDS(+)AML起病时并存三种克隆起源细胞：①正常造血干细胞；②骨髓增生异常干细胞；③白血病性干细胞^［4］。本组病例经治疗达完全缓解的18例患者中，缓解时仅2例病态造血基本恢复，其它均仍存不同程度的病态造血，其中3例较治疗前无明显改善，表明骨髓增生异常干细胞较白血病干细胞对化疗药物更不敏感或原发耐药，此点也许是治疗效果较差的原因之一。造血异常克隆的持续存在是缓解后形态学异常的原因。

参 考 文 献

　　1　Brito-Babopulle F, Catovsky D, Galton DAG, et al. Clinical and laboratory features of de novo acute myeloid leukemia with trilineage myelodysplasia. Br J Haematol, 1987, 66:445-450.

　　2　Goasguen JE, Mastuo T, Cox C, et al. Evaluation of the dysmyelopoiesis in 336 patients with de novo acute myeloid leukemia, major importance of dysgranulopoiesis for remisson and survival. Leukemia, 1992, 6:520-525.

　　3　Kuriyama K, Tomonaga M, Matsuo T, et al. Poor response to intensive chemotherapy in de novo acute myeloid leukemia with trilineage myelodysplasia. Br J Haematol, 1994, 86:767-773.

　　4　Morra E, Lazzarino M, Bernascoad P, et al. Clinical-pathologic characteristics and prognosis of acute myeloid leukemia presenting with myelodysplastic features (AML-D). Blood, 1994, 82(suppl 1):126-127a.

(收稿：1997-04-11)

(校对：王叶青)