慢性粒细胞白血病异基因骨髓移植失败后输注供者白细胞和外周血干细胞成功一例

中华血液学杂志 1998年第8期第19卷 研究报告

作者：乔振华　杨林花　马梁明　马艳萍　李蓉萍　吕家瀛　张晓辉　马丽辉　李玫　许莲蓉

单位：030001　太原，山西医科大学第二医院血液科

　　异基因骨髓移植(allo-BMT)是根治慢性粒细胞白血病(CML)最有效的方法，自80年代以来，已广泛应用于临床治疗，70％～80％的患者得以长期生存，甚至治愈。但对allo-BMT失败的患者，常常束手无策，虽可第二次移植治疗，但移植相关死亡率高，复发率高，生存期短，困难很多。现报告1例CML患者allo-BMT失败后先用同一供体淋巴细胞输注，发生严重再生障碍性贫血(再障)，继而用另一供体的外周血造血干细胞移植，获造血重建，遗传学恢复正常，随访1年患者无病存活。

病例和方法

　　1　病例　男性，36岁。1996年4月发病，经临床血液学及细胞遗传学确诊为CML慢性期，当时外周血白细胞64×10⁹／L，脾肋下6.0cm。经HA(三尖杉酯碱+阿糖胞苷)方案化疗3 疗程，并用羟基脲维持治疗。于1996年12月10日进行allo-BMT，移植前患者临床及血液学属CR，Ph⁺染色体(8／10)。

　　2　供者　女性，39岁。患者胞姐，已婚，妊1，产1，无输血史，既往健康，HLA与患者完全相同。混合淋巴细胞培养相对反应值＜5，患者与供者血型均为A型。

　　3　移植过程　预处理采用MAC方案 (马法兰160 mg/m²， 1次口服，-3天，阿糖胞苷 1.5g／m²，静脉滴注，－3天和-2天各用1次，环磷酰胺60mg／kg，静脉输注，-3天和-2天各用1次)。预处理结束后72小时将采集供者骨髓液2100ml(含单个核细胞数2.3×10⁸／kg，CD₃₄^＋细胞数4.1×10⁶／kg)输给患者，输注过程顺利。

　　4　常规应用环孢霉素A(CsA)及短程甲氨喋呤预防移植物抗宿主病(GVHD)^［1］。

结　　果

　　1　预处理后的第7天患者白细胞计数及网织红细胞均达到零，持续3天，血小板计数最低17×10⁹／L，骨髓增生极度低下。期间患者曾发热，体温达39℃，腹泻，大便培养为大肠杆菌，经用复达欣4g/d×3天后，症状控制，体温恢复正常。因有皮肤出血点，输注血小板，出血倾向得到控制。骨髓移植后41天无任何GVHD的现象，患者白细胞18×10⁹／L，分类可见粒系各阶段的细胞，血小板计数206×10⁹／L，骨髓增生极度活跃，染色体检查示46XY，Ph^＋(8／10)，停用CsA出院观察，并用α-干扰素300万U，隔日1次，皮下注射，1～2周门诊随访1次。

　　2　原供者白细胞输注及效果　＋94天患者一般情况尚好，脾肋下4cm，血象接近正常，骨髓增生仍明显活跃，染色体检查仍示46XY，Ph^＋(8／10)，说明移植失败。故决定输用供者血白细胞，在未用任何刺激剂的情况下，两次用V50 pluse采集原供体外周血白细胞(分别为0.5×10⁸/kg,2.3×10⁸/kg)，用抗体标记免疫荧光测定CD₃⁺淋巴细胞为2.7×10⁷/kg。于1997年3月21日，两次输注供者的白细胞，输注过程顺利。输注后，+112天患者出现全血细胞减少，白细胞0.2×10⁹／L，血小板(10～16)×10⁹／L，网织红细胞为零，多部位骨髓穿刺示重度抑制；同时，患者出现高热、咳嗽，痰培养仍有大肠杆菌，用泰能控制感染；继而患者出现剧烈头痛、呕吐和昏迷，腰穿证实为蛛网膜下腔出血。采用单采血小板连续输注，冬眠、降颅压等抢救5日后，患者意识逐渐转清醒，仍发热，同时患者颈部皮肤出现皮疹，经活检证实为GVHD，加CsA及地塞米松，体温逐渐恢复，皮疹未再加重，病情趋向稳定。但多次检查仍为全血细胞明显减少，靠输成分血支持。

　　3　另一供体外周血干细胞输注及效果　患者全血细胞持续减少至第5周仍无改善。于1997年4月29日输注另一供者外周血干细胞。供者系HLA与患者相同的胞妹，32岁，已婚，妊2，产1，血型A型。每日用300μg G-CSF动员采集外周血细胞数为1.08×10⁸／kg，含CD₃₄^＋细胞2.6×10⁶／kg。后来，患者又经历了口腔霉菌感染，消化道出血，经及时抢救，病情逐渐好转。1997年6月6日，即输注供者2的外周血干细胞第37天，受者白细胞(3.0～3.8)×10⁹／L，血小板(25～36)×10⁹／L，骨髓增生活跃，染色体检查嵌合体形成（46 XX　50％，XY　50％，Ph⁺染色体2／10)；9月20日及11月6日分别随访，患者病情稳定，除轻度口腔炎，皮肤色素沉着外，无其它阳性体征；白细胞(5.0～6.0)×10⁹／L，血小板(60～84)×10⁹／L，骨髓增生活跃，粒、红两系形态及比例恢复正常，巨核细胞1～2个，染色体检查示46 XX，Ph⁺染色体消失；用PCR检测示bcr／abl阴性。

讨　　论

　　1　CML患者allo-BMT 未植活的原因是多方面的。输入的骨髓有核细胞数不足、患者骨髓基质细胞受损、局部供血不良及细胞因子作用都是影响因素；但预处理的强度不够，未能彻底清除患者体内异常细胞群及未能彻底摧毁患者的免疫活性细胞以致使输入的骨髓细胞被排斥是主要原因。本例患者无骨髓纤维化，移植前未接受过强烈的放化疗，因此，骨髓基质及局部微循环无受损的理由，输入的有核细胞数在重建造血的要求范围内，预处理MAC方案中的马法兰用160mg／m²，虽然预处理后白细胞达到零，骨髓重度受抑，但与文献报告及本组另两例(180mg /m²)比较，显示马法兰的剂量不足。因此，对患者的免疫活性细胞摧毁不全，输入的骨髓干细胞被排斥。

　　2　对于allo-BMT 未植活或复发的患者，无论急性还是慢性白血病，普通化疗，包括干扰素的疗效是有限的，虽然停用免疫抑制剂CsA也不一定能达到再次缓解。二次移植相关死亡率高，难以实施。Kolb等^［2］和Porter等^［3］用供体白细胞输注治疗allo-BMT后复发的CML患者，其中淋巴细胞(0.50～4.48)×10⁸／kg，大部分患者达CR，但GVHD及再障发生率分别达到80％和50％，且达CR的患者20％又死于再障。Felix等^［4］认为供体淋巴细胞中T淋巴细胞在其中起主要作用，这些细胞不仅引起GVHD，而且抑制正常造血干细胞。我们参考Kolb等的意见又根据Stephen等^［5］的实验结果，将本例患者输入的淋巴细胞数调整为2次CD₃⁺细胞2.2×10⁷／kg，高于Stephen 1×10⁷／kg但低于Kolb的剂量(5×10⁷／kg)，旨在减少GVHD的严重性，又发挥其移植物抗白血病(GVL)作用，结果患者发生轻度GVHD，但又发生了严重急性再障，并发了威胁生命的中枢及内脏出血等征象，经积极抢救，患者从昏迷中清醒后我们又及时输用另一供者外周造血干细胞进行了支持治疗，使患者重建了供者型造血。这提示用供者的白细胞输注作为过继免疫治疗，对allo-BMT复发的CML患者是有效可行的，但要积极防治并发症，尤其是GVHD及再障；输入的淋巴细胞数以1×10⁷／kg左右可能安全有效；如果患者发生再障难以恢复时，给予患者供体的外周造血干细胞，可望骨髓恢复供者型造血以达根治目的。

　　志谢：此工作得到了中国医学科学院血液学研究所严文伟教授的指导，特此致谢。

参 考 文 献

　　1　乔振华，王椿，张全梅，等. 用大剂量马法兰、环磷酰胺、阿糖胞苷等作自体骨髓移植的预处理. 中华血液学杂志，1993，14：584-586.

　　2　Kolb HJ, Schattenberg A, Goldman JM, et al. Graft-versus-leukemia effect of donor lymphocyte transfusion in marrow grafted patients. Blood,1995,86:2041-2045.

　　3　Porter D,Roth MS,McGarigle JL,et al.Induction of graft-versus-host disease as immunotherapy for relapsed chronic myeloid leukemia. N Engl J Med,1994,330:l00-104．

　　4　Felix K, Haus QA,Fritsch G,et al. Donor leukocyte infusion for leukemia relapse after allogeneic marrow transplantation:lack of residual donor hematopoiesis predicts aplasia. Blood,1997,89:3113-3117.

　　5　Stephen M, Esperanza B, Paradopowlos M, et al.Adaptive immunotherapy evaluating doses of donor leucocytes for relapse of CML after bone marrow transplantation:separation of graft-versus leukemia response from graft-versus-host disease. Blood, 1995,86:1261-1268.

(收稿：1998-01-12　　修回：1998-03-30)

(校对：张吉贤)