异基因外周血干细胞移植治疗急性白血病三例

中华血液学杂志 1999年第8期第20卷 研究报告

作者：李烽　杨瑞芬　王爱民　蔡林　王锦泰　陈捷　吴颖　陈向齐

单位：350025福州，南京军区福州总医院

　　对3例急性髓系白血病(AML)患者进行了异基因外周血干细胞移植(allo－PBSCT)治疗，报道如下。

　　病例和方法

　　1　供、受者情况例1男性，25岁，O型血，为急性早幼粒细胞白血病首次缓解(AML－M3aCR1)，供者为其大姐，42岁，已分娩1胎，O型血；例2男性，9岁，B型血，急性单核细胞白血病首次缓解(AML－M5CR1)，供者为其姐，15岁，A型血；例3男性，25岁，B型血，为急性粒细胞白血病部分分化型首次缓解(AML－M2aCR1)，供者为其兄，37岁，O型血。3例供、受者间HLA－A，B，DR，DW均完全相配。

　　2　allo－PBSCT方法

　　2.1　供者干细胞的动员及采集：用重组人粒细胞集落刺激因子(rhG－CSF,Kirin公司产品)动员，详见表1。0天用BaxterCS3000Plus型血细胞分离机采集外周血干细胞，终体积为50ml，取标本做单个核细胞(MNC)、红细胞计数，计算红细胞残存率及残存量，并用流式细胞仪进行CD₃，CD₄，CD₈，CD₁₉，CD₃₃，CD₃₄细胞分析及CFU－GM培养。所获得的造血干细胞悬液不经冷冻即时由静脉输入患者。

表1　3例患者PBSC的动员及采集结果

　　2.2　受者移植前处理：3例患者经诱导治疗获CR₁后，再予3～5个疗程的巩固治疗。在患者一般情况好，全面检查重要脏器功能基本正常，清除感染灶后，移植前1周左右入住100级层流病房行全环境保护，口服不吸收抗生素，灭菌饮食，皮肤清洁和眼、耳、鼻、口腔等部位的消毒。入层流室当天或次日，予置锁骨下静脉双腔导管。

　　2.3　预处理方案：采用CTX＋TBI＋CCNU＋（或不＋）Vp16方案(环磷酰胺＋全身照射＋甲环亚硝脲/足叶乙甙)，见表2。

表2　3例患者预处理方案

　　2.4　主要并发症的预防：①肝静脉闭塞病的预防：－8天～＋28天予前列腺素E10.3μg^．kg^－1．h^－1持续静滴。②出血性膀胱炎的预防：予美斯纳(剂量为CTX的20％)静滴；水化(200～250ml^．kg^－1．d^－1)，输注速度均匀；碱化尿液(使尿pH值7～8)以及强迫利尿处理。③移植物抗宿主病(GVHD)的预防：环孢霉素A(CsA)2～5mg^．kg^－1．d^－1持续24小时静滴，后改为口服，剂量为静滴的2～3倍，并监测血CsA浓度，使CsA维持在200～300μg/L(TDX法)，＋30天后逐渐减量，维持3个月至半年。期间同时加用甲氨蝶呤(MTX)15mg/m²(＋1天)，10mg/m2(＋3，＋6，＋11天)，静注。④造血干细胞输注及溶血的预防：造血干细胞悬液中细胞浓度高，可采用三通连接管将干细胞悬液与生理盐水同时静滴，使之稀释10倍，用弃过滤器的一般输液管输注。主要ABO血型不合的溶血预防：干细胞悬液中红细胞残存率控制在5％以下，残存量不超过20ml,以稀释法缓慢输入，输注前予水化、碱化、强迫利尿，并同时予地塞米松10mg静滴；严密观察临床表现，密切监测抗体效价。次要ABO血型不合的迟发性溶血的预防：监测血型及其抗体效价，使受者体内血型抗体效价控制在1∶32以下，强化MTX给药，严密观察，监测尿常规及血胆红素。

　　2.5　移植后血制品的输注：ABO血型不合者移植后输血制品应与受者当时的血型和凝集素相合。对ABO次要不合者，移植早期输供者型红细胞，血小板输受者型；ABO主次要均不合者则早期输O型红细胞，AB型血小板，直至血型完全转变后均改输供者型。所输血制品均需经30GyX线照射。3　移植后监测除临床症状、体征观察外，每天查1次血象，＋14～＋21天查骨髓象，从＋14天开始每周查1次染色体核型和(或)血型＋抗体效价。对ABO血型不合者要经常查尿常规和血胆红素。出院后定期门诊随访。

　　结果

　　1　3例患者预处理后，输注其HLA相合同胞供者外周血干细胞(见表1)。allo－PBSCT后3例患者造血均顺利重建；中性粒细胞达到0.5×10⁹/L的天数分别为：＋15天，＋18天和＋15天；血小板数超过20×10⁹/L的天数分别为：＋15天，＋12天和＋11天；骨髓象分别于＋22天，＋21天和＋16天恢复正常。例1于＋28天发生皮疹，皮肤活检符合aGVHD皮肤损害Ⅰ度表现，皮疹占体表面积＜25％。例2于＋20天出现两侧拇指肿胀、疼痛，＋26天出现颈部皮疹，＋30天经皮肤活检证实为aGVHDⅡ度损害。以上2例患者经甲基泼尼龙冲击治疗后，皮疹很快控制。例3于＋23天出现颈部小片皮疹，予调整CsA量，1周后消退，考虑也为aGVHD皮肤病变。3例均有皮肤及口腔粘膜Ⅰ度慢性GVHD。例1于＋34天血细胞染色体核型分析示100％为46XX，完全植活；例2于＋45天血细胞染色体核型也100％为供者核型46XX；＋40天血型转变为供者型(A型)；例3于＋55天血型转变为供者型O型。

　　2　例1于＋10天时血小板达最低值(8×10⁹/L)，舌尖出现一小血泡，左巩膜小块出血斑，予输供者全血200ml支持治疗后出血症状消失。例2于＋9天时血小板降至最低值(1×10⁹/L)，全身皮肤出现散在针尖至绿豆大自发性出血；先后2天予AB型单采血小板1.11×10¹¹个及1.38×10¹¹个支持治疗后症状消失。例2于＋14天血红蛋白降至40g/L,且出现头晕、心悸、乏力、腹胀、恶心、低热等不适，予静滴O型红细胞200ml后，症状明显改善。例3未见出血症状。例2和例3血红蛋白分别于＋14天和＋8天下降至最低值40g/L,血红蛋白下降明显且恢复较慢。例2予肌注利血宝(Epo，Kirin公司产品)3000U,每周3次，血红蛋白渐恢复。例1血红蛋白则未见明显下降。3例患者在allo－PBSCT过程中均未出现肝静脉闭塞病及出血性膀胱炎和白质脑病等早期并发症。住层流室期间均无严重的感染发生。在输注干细胞悬液及血小板、红细胞等过程中也未出现溶血反应。

　　3　目前3例患者血象正常。

　　讨论

　　本组3例供者均采用G－CSF6μg^．kg^－1．d^－1动员PBSC，第5天采集1次(例1供者采集2次)，获得了足够的造血干细胞。3例患者均仅用CsA加短程MTX预防，仅有Ⅰ度GVHD，并较易控制。例1经allo－PBSCT治疗至今已有23个月，目前血象、骨髓象正常，染色体全部为供者的46XX核型，现已恢复工作11个月；其他2例目前也在持续缓解中。

　　本组2例供、受者ABO血型不合,1例为ABO主要不合(A→B)，1例为次要不合(O→B)。经BaxterCS3000Plus型血细胞分离机采集得到的50ml外周血干细胞悬液中，血浆极少，红细胞残存率分别为3.0％和5.3％,2例患者allo－PBSCT后均未见输血反应。

(收稿：1998－06－22修回：1998－17－10)

　　(校对：仵乾玉)