骨髓增生异常综合征转为急性白血病伴克隆演变一例

中华血液学杂志 1999年第10期第20卷 病例报告

作者：徐兵　周淑芸　刘启发　冯茹

单位：徐兵　周淑芸　刘启发　冯茹　510515　广州，第一军医大学附属南方医院

　　患者,男,37岁。因头昏、乏力3个月于1996年6月在我院门诊就诊。查体:轻度贫血貌,肝、脾及淋巴结不肿大。外周血Hb 87g/L,WBC 5.7×10⁹/L,白细胞分类正常,BPC 87×10⁹/L。骨髓增生活跃,粒系0.556,红系0.254,原始粒细胞0.004,早幼粒细胞0.036,粒、红系均有病态造血,原始单核细胞0.072,幼稚单核细胞0.044。诊断为骨髓增生异常综合征(MDS)-RAEB。患者因工作原因未进一步诊治。半年后患者因上述症状加重伴不规则低热而入院。查体:重度贫血貌,左腋下可触及黄豆大无压痛淋巴结,肝肋缘下5cm,脾肋缘下10cm,质均硬。外周血Hb 37g/L,WBC 46.7×10⁹/L,原始粒细胞0.02,早幼粒细胞0.01,幼稚单核细胞0.03,单核细胞0.20,BPC 34×10⁹/L;骨髓增生极度活跃,原始粒细胞0.052,早幼粒细胞0.016,红系0.100,粒、红二系均有病态造血,幼稚单核细胞0.010,巨核细胞增生受抑;中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率10%,积4分;Ph染色体检查(-),聚合酶链反应（PCR）检测bcr/abl mRNA(-);骨髓活检示巨核和红系各阶段细胞明显减少,单核细胞增多,网硬蛋白较正常明显增多。诊断为慢性粒-单核细胞白血病(CMML)。给予HA方案(高三尖杉酯碱4mg/d,静滴,第1～3天;阿糖胞苷0.2g/d,静滴,第1～7天)治疗。化疗后骨髓抑制较明显,间歇3周时外周血WBC 0.7×10⁹/L,骨髓增生活跃,原始粒细胞0.445,早幼粒细胞0.070,原始单核细胞0.035,幼稚单核细胞0.075,红、巨核二系明显受抑;过氧化酶染色(+++)～(++++);流式细胞仪单克隆抗体免疫分型CD₇0.017,CD_11b0.452,CD₁₉0.004,CD₃₃0.161,HLA-DR0.019;PCR检测IgH基因重排(-),TCRγ I-Jγ基因重排(+)。诊断为MDS转变为急性髓系白血病(AML)。由于患者HA方案化疗后白细胞计数持续低于1.0×10⁹/L达35天,无法耐受联合化疗,即给予足叶乙甙50～100mg/d口服,同时联合α干扰素3.0×10⁶U/d,皮下注射。治疗后肝、脾较前缩小,病情较稳定。3个月后肝、脾较前增大；骨髓增生活跃,原始粒细胞0.100,早幼粒细胞0.035,红、巨核二系受抑,单核细胞0.010,原始淋巴细胞0.200；原始淋巴细胞POX(-),PAS颗粒阳性,单抗免疫分型CD₇ 0.196,CD_11b0.087,CD₁₉0.023,CD₃₃0.406,HLA-DR 0.207；PCR检测IgH基因重排(-),TCRγ I-Jγ基因重排(+)。考虑为AML治疗后同时存在髓系和T淋巴系克隆。给予VP方案(长春新碱2mg/d 静注,第1和第8天;泼尼松60mg/d 口服，第1～14天)联合羟基脲0.5～1.0g/d 口服,治疗后病情明显好转,肝、脾缩小,复查骨髓增生活跃,原始粒细胞0.035,早幼粒细胞0.015,幼稚单核细胞0.035,幼稚淋巴细胞0.015,红、巨系仍受抑。继续干扰素治疗。1个月后患者病情恶化,肝、脾迅速增大;白细胞迅速升至53.1×10⁹/L；骨髓增生活跃,早幼粒细胞0.035,幼稚单核细胞0.060,原始淋巴细胞0.465,原始淋巴细胞POX(-),PAS颗粒阳性;单抗免疫分型CD₇ 0.053,CD₁₉ 0.350,CD₃₃ 0.070,HLA-DR 0.264；PCR检测IgH基因重排(+),TCRγ I-Jγ基因重排(+)。诊断为急性淋巴细胞白血病(ALL),且转变为B细胞系。给予VDLP方案（长春新碱,柔红霉素,门冬酰胺酶和泼尼松)治疗后未缓解自动出院。

　　讨论:目前发现MDS转化的AML(MDS/AML)与典型AML的白血病起源不同,可同时存在多个具有不同染色体异常的克隆和亚克隆,而典型AML只起源于一个异常克隆,一般无亚克隆。该患者起病为MDS-RAEB,半年后发展为CMML,经联合化疗后转变为AML,但其TCR基因重排阳性,说明此时可能已存在累及淋巴系亚克隆,经治疗后髓系幼稚细胞下降,而淋系幼稚细胞渐升高,同时原始细胞免疫标志、组化等检测也相应发生改变,4个月后完全演化为ALL。肿瘤克隆演化可能是MDS/AML治疗困难和预后差的分子生物学机制之一。

收稿:1999-01-04

　　修回:1999-06-07