蒽环类药对白血病及淋巴瘤患儿的心脏毒性

中华儿科杂志 1998年第1期第36卷 论著摘要

作者：翟力平 吴（王月） 吴长根 马伴吟 陈伟达

单位：200032 上海医科大学儿科医院

　　蒽环类化疗药(包括阿霉素、柔红霉素)引起心脏毒性已经是众所周知，但由于在肿瘤治疗中的重要作用，至今尚无满意的药物可以替代。据认为对儿童心毒性更敏感。如何掌握儿童治疗与心毒性之间的关系，建立合理的监测指标，是本研究的目的。

　　 对象：1994～1996年门诊随访和住院的35例患儿：急性淋巴细胞白血病22例，急性非淋巴细胞白血病1例，非霍奇金病12例。年龄3岁～8例，6岁～11例，9～14岁16例。自首次使用蒽环类药至检测，病程最短3个月，最长7年半。蒽环类药累积量最少47 mg/m²，最多1 020 mg/m²。

　　 方法：(1)超声心动图：收缩功能：左室室壁应力(δ)、左室射血分数(EF)、左室短轴缩短率(FS)、左室周径缩短速率(mVCF)。舒张功能：等容舒张期(IVRP)、E峰、A锋流速比值(E/A)、E峰、A峰流速积分比值(EI/AI)。根据首次用药至检测时的间隔时间及蒽环类药物累积量(mg/m²)将患儿分成5组。(2)心电图(ECG)。(3)心肌酶谱：乳酸脱氢酶及同功酶半定量、肌酸磷酸激酶及同功酶MB。(4)X线胸片。

　　 统计方法：方差分析、相关回归分析。

　　 结果及讨论：蒽环类药物的心毒性包括急性心肌损伤和慢性心功能损害。前者为短暂而可逆的心肌局部缺血、心律失常等，可表现为心电图、心肌酶的改变，活检有心肌细胞变性、线粒体及膜的局部肿胀等。后者为不可逆的充血性心力衰竭(简称心衰)，与药物累积剂量相关。国外用超声心动图及放射性核素检测早期心功能改变。心肌活检可提示广泛间质纤维化。

　　 超声心动图：本组除δ外各指标测定均在30例以上，1项以上阳性者21例，其中3项以上异常者5例。δ值测定8例中5例异常。首次用药至检测时的间隔时间长者，异常人数较多，其中IVRP、E/A及EI/AI的异常率较高(3年以上组分别为27%、31%和33%)。药物累积量达500 mg/m²以上者异常率明显增高，尤其IVRP、E/A、EI/AI(33%～67%)。累积剂量与用药后时间呈正相关(P＜0.01)。

　　 超声心动图异常的患儿中仅1例有心衰的临床表现，表明超声心动图对心功能检测比较敏感。上述舒张功能指标比收缩功能指标EF、FS及mVCF更敏感，且与药累积量和时间成正比，与文献报道的一致。δ值异常5例的药累积量均＜200 mg/m²，用药时间均在3个月～1年。说明δ值对早期心功能损害较其它指标更敏感。

　　 一般认为停药后心功能损害即可停止。也有追踪报道停药后10年以上仍有心衰恶化或死亡的病例。本组患儿随访时间不够，对心脏损害的变化过程尚不能作评论。由于病例数较少，各年龄组儿童心脏毒性的差别未作比较。

　　 蒽环类药物心功能损害的高危因素除药物累积量外，既往有心脏疾患及肿瘤侵犯心脏等情况可能更易受药物损害。本组有4例在化疗前有X线胸片异常(心影饱满)或(和)心电图异常，经过5个月～1年2个月，发现超声心动图异常。其中1例药累积量为100 mg/m²，在1年2个月时突然发生严重心功能衰竭，诊断为心肌病。2年后终因心衰死亡。因此，化疗前有心电图或(和)X线心影改变的患儿更应警惕蒽环类药物的心肌毒性。

　　 综上所述，如何有效地监测心脏功能及时控制药物剂量是预防和减少蒽环类药物心毒性的重要措施。参照国外标准，结合国内情况，我们建议在化疗之前应常规做心电图、心肌酶谱、胸部X线及超声心动图检查。前3项在化疗开始后头半年每2疗程复查1次；有急性心肌损伤者每疗程后复查1次。而超声心动图，头半年内至少测定1次，有急性心肌损伤者应根据病情增加检查次数。药物累积量达300 mg/m²以上者应每2个疗程检查1次，停药后每2～3年复查1次。

　　 有心电图T波低平或短暂心律失常等急性心肌损伤及超声心动图的上述指标异常而无心脏扩大或心衰表现者可服用常规保护心脏药物，并暂停使用蒽环类药。1个月后复查心电图及超声心动图，若恢复正常，可继续用药。已有心脏扩大或心肌病、心衰表现者应终止使用蒽环类心毒性药，必要时可选用去甲氧柔红霉素等心毒性小的药物，同时应加强保护心脏、抗心衰的措施。

　　(收稿：1997-01-21 修回：1997-09-05)