维甲酸联用HAP方案治疗早幼粒细胞白血病临床观察

　　中国现代医学杂志1999年第9卷第4期

赵先光　曹晓波　魏翠凤　唐武章

　　关键词：APL　疗效观察

　　近4年来，我们对初治和复治的急性早幼粒细胞白血病(APL)患者，在应用维甲酸的同时，联合应用小剂量HAP方案，对防止高白细胞淤滞综合征和维甲酸综合征的发生，减少APL的早期病死率，取得了较为满意的效果。

　　1　对象和方法

　　1.1　病例选择

　　14例均为住院患者，住院前外周血白细胞在(9.8～58.6)×10⁹/L间。平均白细胞计数为36.6×10⁹/L。14例中男性6例，女性8例，年龄16～53岁。全部病例均有不同程度的出血倾向。5例凝血酶原时间延长，乙醇胶试验全部病例为阴性。诊断标准参照张之南主编《血液病诊断及疗效标准》^［1］。

　　1.2　治疗方法

　　ATRA 40～60mg/d，直至骨髓完全缓解。在应用ATRA的同时，加用小剂量HAP方案联合化疗：高三尖杉酯碱2mg/d,阿糖胞苷100mg/d，连用10d，强的松30mg/d，用至骨髓部分缓解时逐渐减量，完全缓解时停药。全部病例根据血小板减低程度输注过血小板。

　　2　结果

　　本组病例中1例死于脑出血，其余均获完全缓解(CR)。CR时间为21～35d。化疗1周内白细胞计数上升幅度为0.2～1.0倍。治疗前骨髓增生明显活跃或极度活跃，治疗后均为增生减低。早幼粒细胞比例由治疗前的0.82～0.64下降至0.03。骨髓恢复时间为4～5周。14例患者中仅1例在化疗第3天白细胞数由58.6×10⁹/L上升至70.4×10⁹/L，并发生脑溢血，抢救无效死亡，其余病例在治疗过程中，未发生高白细胞淤滞和维甲酸综合征。

　　3　讨论

　　ATRA治疗APL不但CR高，且无DIC或不加重原有出血症状。因ATRA具有下调促凝血活性，上调血栓调控素的表达及降低纤溶潜势^［2］的功能。其作用机理目前仍不十分清楚。近年文献已有大量研究，主要认为它能抑制肿瘤细胞的增殖，诱导其分化成熟^［2］。其特殊的反应表现在：约20%～30%APL患者在服药的第1～2周中可出现白细胞增高(白增高可引起白细胞淤滞及小血管栓塞)、维甲酸综合征、组胺综合征等。多数学者认为，APL早期死亡的主要原因之一与高白细胞有关^［3，4］。有的作者在应用ATRA治疗后3～5d加用化疗药物较单用ATRA外周血白细胞数上升幅度明显减低。本组病例在应用ATRA治疗的同时，联合应用小剂量HAP方案化疗，其外周血白细胞上升的幅度为0.2～1.0倍，较国内作者报导的上升幅度为1.1～2.4倍低，大大地减少了高白细胞淤滞综合征的发生机会，这可能与同步联合应用其他化疗药物有关。因其避免了白细胞过度增多，消除或降低了应用ATRA治疗过程中产生的白细胞上升的峰期和峰值。因此，作者认为：同时或尽早联用化疗药物，对减少高白细胞淤滞综合征的发生有一定的作用。近年已证实，化疗药物并不影响ATRA的诱导分化作用。本组病例在应用ATRA的同时，给予强的松口服，结果均未发生维甲酸综合征，因此可以说明糖皮质激素对预防维甲酸综合征的发生有一定的作用。在临床上APL常有出血倾向，颅内出血或内脏出血导致病死率增高。过去曾认为APL的出血是DIC所致，需用肝素，但疗效尚未肯定。近年来发现在APL中，虽有FDP增高，α₂抗血浆素下降，但抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)正常，蛋白C正常，血小板寿命正常及组织血浆素原激活物(TPA)增高。故认为APL的出血是由于纤维蛋白原溶解所致，建议不用肝素而用止血环酸治疗^［2］。

　　作者单位：湖南零陵地区医院(425000)　赵先光　曹晓波　魏翠凤；湖南省永州市医院(425000)　唐武章

　　参考文献

　　1　张之南.血液病诊断及疗效标准.天津.天津科学技术出版社，1991：1

　　2　沈泽霜.急性早幼粒细胞白血病的维甲酸治疗.湖南医学，1997；14：289

　　3　陆德炎，陈唤青，吴芳颐，等.白细胞淤滞和维甲酸综合征：急性早幼粒细胞白血病早期死亡原因分析.临床血液学杂志，1995；8：59

　　4　Castagne S,Chomienne C,Daiel MT, et al.ALL-trans retinoic acid as a differentiation therapy for acute promyelocytic leukemia,I clinical results.Blood,1990；79:1704