年性急性白血病60例临床分析

临床血液学杂志 1999年第4期第12卷 临床研究

作者：黄铮人

单位：广东省人民医院血液内科　邮政编码：广州市，510080

关键词：老年人；白血病，急性；临床特点

　　现将我院1986～1995年10年收治的老年人急性白血病60例，就其特点、血象、骨髓象、并发症，治疗与转归分析如下：

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　60例老年人急性白血病(下简称急白)均系1986～1995年我院住院患者，全部病例皆经临床、血象、骨髓象及常规组化确诊。男38例，女22例，男∶女=1.74∶1，年龄60～87岁，中位年龄65岁，60～69岁者53例，占88.33%。

　　1.2　白血病类型　诊断系按1978年全国标准(草案)评定，并参照FAB方法分型。ANLL 44例(M₁ 6例，M_2a 20例，M₃ 7例、M_5b与慢粒急变各4例，M₄ 2例，M₆ 1例)。ALL 14例(L₁+L₂ 12例，L₃ 2例)；其它一急性浆细胞白血病2例。

　　1.3　临床表现　发病至就诊时间：老年人急白发病均较隐袭，表现为亚急性过程。发病至确诊最长可达6～9个月，平均78.87 d，＞2个月，发病至就诊者35例，占56.33%，1个月内确诊者3例。①症状与体征：绝大多数患者起病初期症状不典型，常以疲乏无力，消瘦、纳差等非特异性症状为主，随着病情进一步发展才出现贫血、发热，出血三大症状及胸骨疼痛、肝脾肿大等体征。②贫血：多数患者发病初期均有头昏、乏力、耳鸣、心悸、纳差等症状，贫血症状加重始来就诊，经过血象、髓象始确诊者55例，占90.18%。③发热：病程中有发热者51例，占80.5%，热型呈持续性或不规则型，约1/3患者高热＞39℃，多数患者随发热而出现出血，贫血症状加重，高热者可在短时内迅速恶化，甚至死亡。④出血：有出血者29例，占48.33%。初期多表现为皮肤粘膜的紫癜、淤斑、鼻衄和齿龈出血，随着病情发展由体表出血发展到内脏，常见有消化道、泌尿道及颅内出血，均为预后不良预兆。⑤白血病浸润：60例中有胸骨压痛者30例，肝肿大者21例，脾肿大者14例，淋巴结肿大者8例。

　　1.4　实验室检查　⑥血象：Hb:＜50 g/L 13例，60～100 g/L 35例，＞100 g/L者21例；WBC：＜10×10⁹/L 23例，(10～50)×10⁹/L 12例，＞50×10⁹/L 14例，＞100×10⁹/L 11例；幼稚细胞：＞80%者10例，占16.66%；PLT：＜50×10⁹/L 22例，(60～100)×10⁹/L 17例，＞100×10⁹/L 11例；骨髓象：60例均做骨髓象1～3次，骨髓细胞增生度明显与极度各20例，增生活跃15例，增生低下5例。骨髓幼稚细胞＞80%者17例，占28.33%。

　　1.5　合并症　老年人急白极易合并呼吸道感染。本文发生肺炎者15例，口腔感染、支气管炎、上呼吸道感染5例，共20例。因肺炎病情加重发展成呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征、败血症死亡者12例；合并消化道和颅内出血者8例。出血是不可忽视的致死原因之一；其它还有全身衰竭11例，心衰7例，骨髓抑制4例，肝肾综合征3例，中枢神经系统白血病2例，急性胰腺炎中毒性休克、心包内大量积液心衰，合并糖尿病，肝内浸润各1例，这些合并症均不能忽视。

　　1.6　转归　60例中10例未化疗。给予姑息疗法或化疗不足2周自动出院者不计疗效统计。50例病人经化疗后完全缓解(CR)者6例，ALL 3例，M₂a、M₃、M_5b各1例；部分缓解(PR)者13例；ALL 3例，M₂a 5例，M₃与M₅各2例，急性浆细胞白血病1例；CR+PR共19例，总有效率38.0%；未缓解(NR)10例，化疗后病情加重自动出院者。死亡21例(M₁6例，M₂a 2例，慢粒急变与M₃各4例，急淋3例，M₄与M₆各1例)，NR+死亡共31例，占62.0%。

　　2　讨论

　　2.1　对老年人急性白血病应予以重视　近年来，随着人均寿命的延长，老年人急白有上升的趋势。上海市王宝珍报告1965～1979年15年共收治老年人急白22例，1980～1989年10年间共收治老年人急白48例，占同期急白住院总数的11.6%。以往人们认为急白似乎是年轻人的疾病，杨崇礼等1986年对我国白血病调查的结果，年发病率为2.73/10万人口；而老年人急白年发病率为5.8/10万人。有的报告指出：急粒中50%以上患者发病年龄＞60岁。从本院1986～1995年底10年中收治老年人急白60例，占同期急白988例的6.07%。60例患者中，60～64岁者37例，65～69岁者16例，60～69岁者共53例，占88.33%，中位年龄65岁。老年人急白男＞女。本组男∶女=1.74∶1。因此，要对老年人急白加以重视。

　　2.2　老年人急白的特点　老年人急白初起的临床表现常不典型，症状较隐袭，起病较缓慢。我组材料64.5%的病人发病呈亚急性过程，少数病人从发病至确诊时6～9个月，起病时常以疲乏无力、头昏眼花、纳差、低热等症状为主，随着病情的进一步发展才出现高热、出血、消瘦、衰竭、白血病浸润的体征和血象、髓象的异常。因此，老年人有上述症状尚未确诊时，应定期检查血象和髓象的变化，及早作出诊断。文献报道，老年人急白髓象以增生低下者较多。本组增生低下者仅5例(8.35%)，增生明显活跃及极度活跃者各20例(66.6%)。作者认为，老年人急白骨髓的增生度仍以明显与极度增生为主。但骨髓中幼稚细胞＞80%者仅17例(28.33%)，多数患者幼稚细胞为30%～50%。血象的特点：我组资料Hb＜100 g/L者48例，说明80%患者均有贫血。WBC高于10×10⁹/L者37例，占60.16%。丁氏报告老年人急白，WBC＞10×10⁹/L者95%。PLT＜100×10⁹/L者61.17%。血象以高白细胞、血色素和血小板均降低为其特点。老年人急白的分型：本组资料以ANLL为多，ANLL 44例占73.33%，其中以M₁与M₂₉为主，26例占59.09%；ALL 14例，以L₁+L₂为主，12例；ANLL与ALL之比为3.18∶1。其它急白为急性浆白2例。徐世荣等报告15例，老人急淋神经系统浸润者7例，占46.7%。而我院14例老年人急淋仅2例有中枢神经系统浸润者。

　　2.3　老年人急白的合并症　老年人急白的合并症有20余种，但最为突出者是感染。疾病早期由于感染症状不典型、原发病灶不易发现常被忽视。一旦出现高热、病情已属晚期，感染难以控制，病死率高。本组的合并症以呼吸道感染者最多(20例)，其中肺炎15例，由肺炎发展成呼吸衰竭、感染性休克，呼吸窘迫综合征，败血症而死者12例；其次较为常见的合并症为消化道出血和颅内出，血共8例；其它还有全身衰竭11例，心衰7例，骨髓抑制4例等严重合并症。因此对上述的合并症均不可忽视，应尽早给予积极的抗感染，预防出血，加强护理和支持疗法，使病人能顺利渡过化疗阶段。

　　2.4　老年人急白的治疗　近30年来采用较大剂量的联合化疗、支持疗法，骨髓移植已使急白的治疗有了可喜的进展。可是老年人急白的疗效远远不如儿童和青年人，主要是老年人心、肺、肾和造血功能不佳，对化疗耐受性差，CR率低，生存期短，死亡率高。国外Sebbanc等回顾分析了法国69例老年人急白，根据患者全身情况分三组治疗：单用支持姑息疗法者12例，中位生存期仅17 d；LD、Ara-C组22例，CR者23%；用DA或DAT化疗组35例，CR者48%，但治疗相关死亡率29%。国内钟建庭等 用此三组治疗方法治疗26例老年人急白：LD.Ara-C组治疗12例，CR 3例，PR 1例，NR 8例，总有效率为该组的33.3%。联合化疗者10例，CR 3例，PR 2例，NR 5例，总有效率为该组的50%。联合化疗与LD.Ara-C组比较差异有显著性。姑息治疗的4例均NR，且均在3个月内全部死亡。Peterson等报道30例老年人急白用DA、DP方案治疗60～70岁组14例，7例达CR，疗效与年轻人对照比较相似。我组病例ANLL用HOAP、HA、DA、AA等方案；ALL用VMP、VAMP、DP方案治疗。作者认为对老年人急白，年龄在60～65岁，无明显心、肺、肾病变，骨髓增生明显活跃以上，且无合并症者，多采用联合化疗及加强支持疗法。对年龄＞70岁，有轻微心、肺、肾病变者，则用一般联合化疗剂量的一半或2/3。入院时患者病情很重、已有明显合并症者则用LD.Ara-C或姑息支持疗法。我们共治疗了50例(另10例入院时因病情严重未进行化疗或治疗不足2周即死亡者未计疗效)，其疗效为CR者6例，PR者13例，总有效率38.0%，与国内文献报道相似。因此，对老年人急白要给予重视，进一步研究其合理的治疗方案，化疗期间可并用造血生长因子、支持疗法和成分输血，以提高老年人急白的疗效。

(1998-12-07 收稿)