急性早幼粒细胞白血病伴噬血细胞增多的临床意义

临床血液学杂志 2000年第3期第13卷 临床研究

作者：吴茅　芦兴国　楼欣萍

单位：吴茅　（浙江省人民医院骨髓室　杭州，310014）；芦兴国　（浙江大学医学院第二附属医院骨髓室）；楼欣萍　（浙江省人民医院骨髓室　杭州，310014）

关键词：白血病；早幼粒细胞；急性；噬血细胞；贫血

　　摘要　目的：探讨急性白血病(AL)和贫血患者噬血细胞(Hem)变化，以阐明Hem在部分早幼粒

　　细胞白血病(M3)出现的临床意义。方法：观察223例骨髓Hem,其中51例M3 ，72例其它AL及100例

　　贫血患者。结果：M3患者Hem阳性12例(23.5%)较其它AL组(4.2%)和贫血组(5.0%)明显增多(均为

　　P＜0.01)。M3患者的平均每片Hem数为29.4只,也明显多于其它AL组（2.8只）和贫血组（2.3只

　　）。随机选取20例化疗后的M3患者，其中6例阳性患者化疗后的骨髓仍有3例Hem明显增高,3例已

　　明显减少,而14例阴性患者未见Hem变化。结论：M3伴Hem增多作为部份M3患者的一种特殊细胞学

　　变化，对M3的鉴别诊断及M3患者易引发全血细胞减少和弥散性血管内凝血等发病机制的探讨都有

　　一定的临床价值。

Clinical significance of acute promyelocytic leukemia

　　with hemophagocytic hyperplasia

WU Mao

　　(Room of Bone Marrow,Zhejiang Province People′s Hospital , Hangzhou 310014)

　　LU Xing-guo

　　(Room of Bone Marrow,Second Affiliated Hospital, Zhejiang University)

　　LOU Xin-ping

　　(Room of Bone Marrow,Zhejiang Province People′s Hospital , Hangzhou 310014)

　　Abstract　Objective:To investigate the change of Hemophagocyte (Hem) in patients

　　with acute leukemia and anemia ,and to explore its clinical significance in acute

　　promyelocytic leukemia(M3).Methods:To observe Hem in bone marrow smear of various

　　kinds of leukemia and anemia ,including M3 51,another AL 72 and anemia 100

　　.Results:The Hem was positive in 12 cases out of 51 cases (23.5%)in M3 group ,but

　　another leukemia group only had 3 cases positive (4.2%) and anemia group only had 5

　　cases (5.0%). The positive rate of Hem in M3 was higher than the other two groups

　　respectively(P＜0.01).The average number of Hem in each smear in M3 was 29.4,which

　　was also obviously higher than the other two groups (AL group 2.8 and Anemia group

　　2.3).Observing a random selection of 20 patients after chemotherapy the Hem was

　　still increase in 3 cases and another 3 cases had decrease ;while the Hem in

　　negative cases did not change . Conclusion: M3 with Hem hyporplasia may be a specific

　　cytological variation in some patients ,which has valuable clinical significance in

　　making a differential diagnosis of M3 and studying the pathogenesis its liabrlity to

　　produce pancytopenia and disseminated intravascular coagulation (DIC).

　　Key words　Leukemia，promyelocytic,acute　Hemophagocyte　Anemia

　　噬血细胞综合征（Hemophagocytic syndrome，HS)在近几年得到临床重视,但关于急性白血

　　病（AL），尤其是急性早幼粒细胞白血病（M3）伴噬血细胞(Hem)增多的报道甚少。我们对M3及

　　其它AL患者的Hem观察，结果发现Hem的变化对M3的鉴别诊断及其发病机制的研究有一定的临床价

　　值，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　对象

　　初诊AL患者123例，其中M351例:粗颗粒型（M3a)30例，细颗粒型(M3b)21例。非M3的其它AL患

　　者72例:包括急性非淋巴细胞白血病

　　1　浙江省人民医院骨髓室(杭州，310014)

　　2　浙江大学医学院第二附属医院骨髓室

　　（AML）50例，急性淋巴细胞白血病（ALL）22例。贫血患者100例：骨髓增生异常综合征（MDS）

　　25例，缺铁性贫血（IDA）25例，溶血性贫血（HA）15例，巨幼细胞性贫血（MA）15例，再生障

　　碍性贫血（AA）20例。

　　1.2　方法

　　选择涂片染色良好的骨髓片，在涂片约2 cm×2.5 cm区域低倍镜寻找吞噬型大组织细胞并油

　　镜证实，Hem至少吞噬1个红细胞或1～3个血小板及其它细胞成份，排除类高雪、类尼曼匹克细胞

　　及肿胀的肿瘤细胞等。噬血细胞形态特征：大小类同巨核细胞（约25～40 μm)，胞浆不规则，

　　核较小，常退化并被挤到细胞一侧，核染色质较疏松,易见核仁,胞浆内含有数量不等的红细胞、

　　血小板、退化细胞及细胞碎片，多数Hem以摄入大量的成熟红细胞为主(图1，2)。以每片≥10只

　　Hem者为阳性。

图1　M3患者骨髓片，噬血细胞增多，图中有两只巨噬细

　　胞吞噬大量的红细胞。Wright-Giemsas染色　×200

图2　M3患者骨髓片，巨噬细胞核大，细胞核染色质疏松，胞浆内有大量红细胞和血小板等吞噬

　　物。 Wright-Giemsas 染色　×1000

　　2　结果

　　各组Hem阳性率比较见表1，M3组Hem阳性率(23.5%)与其它AL组（4.2%）和贫血组(5.0%)比较，均为P＜0.01。22例ALL无1例出现Hem阳性，在其它AL的3例Hem增多者中，2例为M4，吞噬物为蓝色球状小体为主，1例M7，其细胞内的吞噬物较少，形态学上与M3的Hem有明显区别。易与M3混淆的M5和M2无1例出现Hem阳性。M3亚型中阳性患者：M3a8例（占M3a的26.7%），M3b4例（占M3b的19.1%），两者比较,P＞0.05。贫血患者Hem阳性5例, 其中MDS 2例,IDA、HA及AA各1例，以吞噬有核红细胞多见。

表1　各组Hem阳性率比较

　　与M3组比较 ¹⁾　P＜0.01

　　M3患者的平均Hem数为每片29.4只，范围0～405/片，大于100/片只有5例。其它AL组和贫血组均小于100/片，范围分别为0～96/片和0～34/片，平均数分别为2.8/片和2.3/片，均明显低于M3组。

　　M3患者在化疗前后的Hem变化，随机选取20例有化疗后完整资料的M3患者，其中6例阳性患者化疗后的骨髓仍有3例Hem明显增高（每片分别为86、19、 290只），吞噬的内容物仍以红细胞为主。另3例已明显减少，说明部分患者Hem活性因治疗而减弱，但仍有患者治疗后保持较旺盛的吞噬功能，而14例阴性患者未见Hem变化。

　　3　讨论

　　噬血细胞综合征被认为是一组反应性组织细胞增生伴吞噬细胞增多并引起一系列临床病理改变的良性疾病^〔1〕。该病由Risdall^〔2〕1979年首次提出并认为是一种独立的临床综合征，称病毒相关性噬血细胞综合征。我们已对非白血病高热患者的单核-巨噬细胞变化进行了观察^〔3〕，自1994年我们报道了1例M3患者伴Hem显著增多^〔4〕以来已积累了一定的资料，发现相当部分的M3患者骨髓涂片存在Hem明显增多，但相关报道甚少。在MDS、HA、IDA、MA、AA及其它AL白血病很少出现Hem增多现象，我们认为这种M3伴Hem增多反应了部分M3患者特殊的骨髓细胞学变化,这对M3的诊断和鉴别诊断，对M3患者发病机制的进一步探讨都有一定的临床价值。

　　Mrozek^〔5〕提出过度免疫反应是骨髓坏死和正常细胞被杀死的原因之一。不少M3患者发病初能很快出现血小板减少和贫血现象，易见再生障碍性贫血样的临床表现，其确切的机制未见文献报道。血细胞快速减少可能与早幼粒细胞释放大量颗粒有关，颗粒中的促凝血物质容易引起弥散性血管内凝血（DIC），使血小板大量消耗,同时释放的颗粒成份可激活巨噬细胞使其吞噬功能亢进或被吸附到血细胞表面，改变血细胞膜性抗原，导致巨噬细胞吞噬自身红细胞和血小板现象。骨髓巨噬细胞仅仅是全身巨噬细胞反应的一个窗口，骨髓涂片中出现大量的Hem可推算这类患者的全身巨噬细胞增生活跃的程度，Hem的大量出现可能对正常血细胞有较大的破坏作用。因此，这类患者是否应及时使用免疫抑制剂，减少对机体的更多损伤，有待进一步探讨。

　　参考文献

　　1，臧秦川，蒋智铬 .5例噬血细胞综合征临床分析.临床血液学杂志，1993，6:125～126

　　2，Risdall R J，Mckenna R W, Nesbit M E,et al.Virus-associated Hemophagocytic

　　syndrome a benign histicocytic proliferation distinct from maligment

　　histiocytosis.Cancer,1979,44:993～1002

　　3，吴茅，刘建栋，刘秀珍.伤寒与非伤寒高热病人骨髓戒指样组织细胞的临床意义.中国实用内

　　科杂志，1997,17:744～745

　　4，吴茅，王友根.早幼粒细胞性白血病伴吞噬型网状细胞显著增多1例.浙江医学，1994，16:22

　　5，Mrozek E C,Weisenburger D D,Grierson H,et al. Fatal infections mononucleosis and

　　virus -associated Hemophagocytic syndrome.Arch Pathol Lab Med,1987,111:530～535

收稿：1998-05-06

修回：1999-12-24