骨髓增生异常综合征与白血病前期

　　中华血液学杂志2000年第21卷第3期

　　郝玉书　徐世荣

　　关键词：骨髓　白血病

　　1953年Block等首先报告白血病前期(preleukemia,PL)病例。其后,其他作者报道了更多的类似病例,包括骨髓中原始细胞增多而临床病程不呈快速进展的潜袭型白血病(smoldering leukemia)病例。前述这些病例临床和血液学表现虽不尽相同,但却有一个显著的共同特征——造血组织增生异常(hemopoietic dysplasia)。FAB协作组以这一形态学特征为纲,将这类病例归纳为骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes,MDS),并提出一个半定量的分型建议。MDS的概念及其分型方案已为各国血液学工作者所普遍接受。

　　FAB协作组的贡献在于将MDS作为一个有识别特征的疾病实体确认下来,这对于推动MDS的研究起到了有益的作用。但“增生异常”(dysplasia)只是一种形态学表象,它是否反映实质的同一性还需要研究、验证。事实上,从FAB协作组提出MDS分型建议以来,对MDS的研究取得了很大进展,积累了大量临床和实验室研究资料。这些资料表明,MDS在临床过程、患者的活存时间、转化为白血病的百分率(转白率)以及造血细胞生物学特性等方面都存在很大的异质性。

　　近年来对MDS已经进行了一些鉴别和澄清的工作,如明确了并非所有难治性铁粒幼细胞性贫血(RAS)都是MDS;慢性粒-单核细胞白血病(CMML)中有一部分应归属于骨髓增殖性疾病(MPD);Auer小体不一定是预后不良的指征;5q-综合征的定义及独特预后等等。但这些还远未完全解决MDS的异质性问题。

　　在MDS患者中,骨髓中原始细胞增多,尤其是＞0.100者,按照MDS之前的概念,已可诊断为急性髓系白血病(AML)。换言之,MDS中的难治性贫血伴原始细胞过多(RAEB)和转化中RAEB(RAEB-t)两个亚型异质性相对较小。近年来的研究证明,这类患者,尤其是RAEB-t患者,除骨髓中原始细胞＜0.300之外,在染色体核型异常、骨髓细胞体外培养生长特征、造血细胞细胞周期延长以及临床治疗反应等方面,都类似于AML。有鉴于此,最近一个WHO形态学委员会正在考虑将AML诊断标准中骨髓原始细胞从＞0.300降低为＞0.200。

　　事实上,MDS的异质性更多地存在于难治性贫血(RA)和RAS两个亚型中。这些患者中至少有以下两类临床过程:大多数患者病程平缓,依靠输血等对症支持治疗可活存较长时间,在随诊过程中很少转变为AML;一小部分患者病程呈进行性发展,骨髓中原始细胞逐渐或迅速增多,最终转变为AML。

　　MDS的概念是从PL发展而来的,尽管今天强调MDS是一个独立的疾病实体,但它与AML的关系仍然是倍受关注的问题。现有的研究结果已经表明,RAEB/RAEB-t与AML之间可能并无本质上的区别。研究MDS与AML的内在联系应该侧重在RA/RAS患者。早期识别出RA/RAS中的PL,不仅有助于治疗决策,而且加强对这类病例的观察研究可能会为破解AML发病机制打开一个重要缺口。在RA/RAS患者中,一些反映造血细胞生物学特性改变的指标,如克隆性染色体异常、克隆性造血、骨髓造血干/祖细胞体外生长行为异常、癌基因和抑癌基因突变、造血细胞细胞周期延长等,对于提示PL有重要意义。在坚持这些检验的同时,还应不断探索更多的预示向白血病转化的指标。

　　认识的深化有时是螺旋式前进的,从PL到MDS概念的形成经历了大约20年,从确认MDS至今又已经历了近20年,这期间通过对MDS的大量研究也深化了对PL的认识。现在可能又需要对MDS中骨髓原始细胞并不增多的RA/RAS加强探索,从而达到对PL认识的进一步深化。

　　作者单位:郝玉书(300020　天津,中国医学科学院、中国协和医科大学血液学研究所)

　　徐世荣(河北医科大学第二医院)