白血病实验室漏误诊的原因分析

临床误诊误治杂志 2000年第1期第13卷 辅助检查与误诊误治

作者：田惠芬　许素菊　张智慧　吴玉媛　张立

单位：田惠芬　许素菊　张智慧　吴玉媛　张立（解放军白求恩国际和平医院　河北　石家庄　050082）

关键词：白血病/诊断；诊断，化验室；误诊；血细胞计数/方法；骨髓检查/方法

　　分类号：R733.7　文献标识码：B

　　Key words：Leukemia/diagnosis；Diagnosis/laboratory；Diagnostic errors；Blood cell count/methods; Bone marrow examination/methods▲

　　白血病的最终确诊需依赖于血片和骨髓片中白血病细胞来判断。因此，实验室的漏检、错检、假阴性、假阳性结果，都会导致临床的误诊误治，危害极大。现就有关白血病误诊的实验室原因做一简单分析。

　　1　缺乏对血液常规检查的高度重视

　　1.1　检查方法草率所致的漏诊　在某些检查人员中存在一种“轻常规、重生化、重免疫”的倾向，由于认识的片面性，不注重基本技能的训练，不刻苦钻研技术，又缺乏经验，致使错检、漏检的情况屡有发生。如一25岁男性病人，因膝关节肿胀疼痛、高热、鼻出血收住骨科。经多次血常规检查，红细胞、血红蛋白和血小板已明显减少，但因血片中未见异常细胞，尽管经多科多次会诊，仍不能确定诊断。住院第8天，经骨髓穿刺确诊为急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)。此时再复查外周血，发现白血病细胞已达53%。但在多次的血常规检查中，有2次F-800血球计数仪直接计数，有3次只做镜下分类检查，均未报告有异常细胞。如遇贫血和血小板减少的年轻男性病人，应高度怀疑血液病。即使经仔细寻找，未见到典型异常细胞，也应提醒临床医生早做骨髓穿刺。

　　1.2　细胞涂片和染色技术造成的误差　血细胞涂片和染色的优劣直接影响细胞形态学的观察和分型。一些初参加工作的检验人员，不能制出细胞分布均匀、染色适宜的血涂片，而辨别不清细胞的形态和结构，把异常细胞误认为正常细胞。个别检查人员甚至不染色，在计数的同时，用高倍镜估计分类，只分出中性粒细胞和淋巴细胞，分不出嗜酸、嗜碱、单核以及幼稚细胞，不能为临床提供有价值的参考数据。例如，一名20岁男性病人，因阴茎异常勃起就诊，在当地医院查血常规，白细胞19.2×10⁹/L，中性粒细胞0.88，淋巴细胞0.12，经口服乙烯雌酚、阴茎根部阻滞、海绵体抽血仍不愈，而转入我院。经查外周血幼稚细胞已达0.78，诊断为急性非淋巴细胞性白血病。

　　1.3　不注意用低倍镜粗略观看全片　灵活交替运用低倍镜和油镜观察血涂片，并熟悉两镜下的细胞形态，尤其对于白细胞重度减少的病人，有重要诊断意义。通过低倍镜对有核细胞和红细胞成份做一粗略的了解，注意涂片边缘和尾部区域，常可发现幼稚细胞、转移瘤细胞、尼曼匹克细胞、高雪细胞等异常细胞。如一位经血过多的女性病人，血常规检查发现全血细胞减少，白细胞仅(1.6～2.0)×10⁹/L，经多次检查血涂片中性粒细胞很少，淋巴细胞增多，诊断为急性再生障碍性贫血。经输血和对症治疗，效果不明显，后经骨髓穿刺证实为急性粒细胞性白血病。再通过低倍镜仔细复查以前的血片，在涂片的尾部和边缘发现数量不等的异常细胞。

　　1.4　不能准确辨认异常细胞　负责常规检验的人员大多为初级人员，未经骨髓检查的培训，不能准确辨认血片中不常出现的异常细胞。另外，白血病病人的一些病理细胞或经化疗后的白细胞，形态各异，不同于正常的幼稚细胞的演变规律，更难以辨认，以致把一些白血病细胞看做异常淋巴细胞或单核细胞的情况时有发生。

　　2　高新诊断仪器带来的误诊因素

　　半自动化、自动化的血细胞分析仪，仅10年时间在我国普及和应用，这是一个飞跃。但购买仪器时，仅有初步的操作传授，缺乏全面校准、质控和临床应用的培训，致使不少仪器存在质量问题，结果不准确。上海的一次血液分析仪现场抽查报告表明，全自动原配试剂的15台仪器中，检测失误的竟有三台，失误4项，合格率97%；而半自动非原配试剂的14台仪器中，全部无失误的仅1台，13台共有42项失误，合格率仅66%。此报告特别指出高等级医院应使用相应的高档仪器，以保证结果的准确性^［1］。有的检验人员对仪器打出的检验报告不会分析，只要有数据和直方图就报告结果，对异常标记和直方图结果缺乏全面分析，使一些十分重要的信息失去价值。

　　目前任何先进的血液分析仪，用于白细胞分类，只能当做一种过筛手段，不能完全取代人工镜下分类。因为它不能区分幼稚或原始细胞，异常淋巴细胞和有核细胞，3分类以下的中、低档仪器更不能区分嗜酸、嗜碱和中性粒细胞。有报道，2分类血细胞分析仪报告完全正常的结果，结合血片镜检，发现了多例粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病、溶血性贫血、传染性单核细胞增多症等^［2］。我院1992～1997年发生误诊的14例白血病中，就有6例因不按规定使用仪器，未进行镜下人工分类而误诊。

　　分类仪器多是以加入特殊溶血剂，根据各类细胞体积大小不同做出分类的，常把体积大的异形淋巴细胞、幼稚淋巴细胞误认为粒细胞，把有核细胞、大血小板误认为红细胞，而把缺铁性贫血的小红细胞误认为血小板，无异常报警标记，易导致误诊。

　　3　细胞形态学分类方法的片面性

　　白血病的分型已从FAB法发展到MICM法(形态、免疫、细胞遗传和分子生物学)。FAB法分类是以细胞形态为基础的形态学分型，结合临床可对90%以上的白血病作出诊断^［3］，但存在一定的局限性。许多血液病的染色体基因的改变，细胞表面特异性抗原，以及某些亚型的区分，仅靠形态学诊断，不仅易发生细胞类型的误诊，还远不能满足疾病治疗的需要。MICM的分型着重于癌基因、细胞免疫表型和染色体，不仅能够区分不同的细胞分化系列，而且有可能识别各个系列的不同分化阶段，对认识血液病的本质，诊断治疗和预后判断，均有重大意义，有条件的医院应积极推广。

　　作者认为，应努力提高检验人员素质。应定期培训，不断学习新知识，以适应科技发展的需要。为保证检验质量，遵循全面质控的程序，在发出报告前应实行复检制度^［4］，可发现一些质控方面的不足之处，可以肯定某种异常情况，也可否定某些假阳性或假阴性的结果，使检验科内部的质量问题，不致影响到临床诊断和治疗的准确性，大大提高检验报告的质量。■

　　参考文献：

　　［1］黄维纲，金大鸣.上海市1997年血液分析仪检验质量现场抽查报告.上海医学检验杂志，1997，(3)：177

　　［2］毕春霞.显微镜检查在血液分析中的价值.上海医学检验杂志，1997，12(2)：127

　　［3］熊树民，王鸿利.血液病儿的MICM分型诊断.见：李家憎.血液实验学.上海：上海科技出版社，1997.530

　　［4］金大鸣.血液分析仪检测中的复核制度.上海医学检验杂志，1996，11(4)：249

收稿日期：1999-08-10

修回日期：1999-12-02