子宫肿瘤

转自37度医学网

　　【概述】

　　常见的有子宫肌瘤和宫颈癌。子宫肌瘤对分娩的影响主要与其大小、生长部位及类型有关。随妊娠月份增长，肌瘤也增大，肌壁间的肌瘤在临产后可使子宫收缩乏力，产程延长。生长在子宫下段及子宫颈壁层内的肌瘤或嵌顿于盆腔内的浆膜下肌瘤皆可能阻碍分娩。位于子宫后壁且位置较低者影响更较大。在处理时根据胎头与肌瘤的位置关系作出判断，如果肌瘤在骨盆入口以上而胎头已入盆，一般不致发生分娩梗阻。如肌瘤位于生露部以下，且先露部未入盆，则阴道分娩有困难，应行剖宫产术。曾作过肌瘤剔出术后的子宫，有可能在分娩时发生瘢痕破裂应做剖宫产术，并应警惕瘢痕妨碍子宫收缩引起产后出血。妊娠合并子宫颈癌时，因宫颈硬而脆，影响宫颈扩张，如经阴道分娩可能发生大出血、裂伤、感染及癌扩散，故必须行剖宫产术，于术后给予抗生素预防感染，术后2～4周再进行放射治疗。对妊娠期合并的早期浸润癌，可行广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清除术。术中解剖层次反较未孕者清晰，手术并不困难，出血也不多。胎儿存活者（孕20周以后）先取出胎儿，然后行子宫根治性手术。

　　【组织发生与分类】

　　子宫肉瘤来源于中胚层，可来自子宫的肌肉、结缔组织、血管、内膜基质或肌瘤，亦可来自中胚层的各种衍生成份，如骨、软骨、脂肪、横纹肌等。后一类组织何以会突然出现于其正常并在存在之成熟器官一子宫，颇难解释（Blythe & Beri，1983）。

　　关于分类，自从1860年VirohoW描述“髓样肉瘤”以来，文献上极为混淆。混淆的原因之一为缺乏标准的命名。据Blamclein（1977）统计，对一种子宫肉瘤就有119个不同的名称；而缺乏普遍同意并接受之分类原则更使命名混乱。1864年Zrmber首次提出同种与异种成份的概念，始成为近年来多数专家用作子宫肉瘤分类的基础。所谓同种的（homologous）指正常见于子宫之组织，如平滑肌、内膜基质（endometrial stroma）、血管及纤维组织；异种的（heterologous）则指非子宫原有之组织，如软骨、骨、骨骼肌（横纹肌）及脂肪。以下推荐一种颇为实用的、由Kempson与Bari所修改的Ober氏子宫肉瘤分类：

　　Ⅰ．纯肉瘤（puresarcoma）

　　1．纯同种组织（pure homologous）

　　（1）平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）

　　（2）基质肉瘤（stromal sarcoma）

　　（3）内淋巴基质肌病（endolymphatic stromal myosis）

　　（4）血管肉瘤（angiosarcoma）

　　（5）纤维肉瘤（fibrosarcoma）

　　2．纯异种组织（Pure heterologous）

　　（1）横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）包括葡萄状肉瘤（sarcoma botryoides）。

　　（2）软骨肉瘤（chondrosarcoma）

　　（3）骨肉瘤（osteosarcoma）

　　（4）脂肪肉瘤（liposarco1ma）

　　Ⅱ．混合肉瘤（mixed sarcoma）

　　1．混合同种组织（mixed homologous）

　　2．混合异种组织（mixed heterologous）包括混合异种组织兼有或不兼有同种成分之肉瘤。

　　Ⅲ．混合恶性苗勒氏管瘤（mixed malignant Mü llerian tumors）或混合中胚层瘤（mixed mesodermal tumOrs）

　　1．混合恶性苗勒氏管瘤，同种组织型（mixed malignant tumor，homologous type）

　　癌＋平滑肌肉瘤，基质肉瘤，或纤维肉瘤，或此类肉瘤之混合（carcinoma plus leiomyosarcoma，stromal sarcoma，or fibrosarcoma，or mixtumors of these sarcomas）。

　　2．混合恶性苗勒氏管瘤，异种组织型 （mixed malignant Müllerian tumor，heterologous type）

　　Ⅳ．肉瘤、未分类者（sarcoma，unclassified）

　　V．恶性淋巴瘤（malignant lymphoma）

　　其中内淋巴基质肌病以往列为良性组，但报告有复发与转移，故分类为肉瘤。含有上皮成分（癌）的肿瘤，称为混合性恶性苗勒氏管（副中肾管）肉瘤，癌性组织可为腺癌或鳞状细胞癌；一些由分化极差瘤细胞构成之肉瘤，不能作适当的组织学鉴定，则列为“未分类者”。子宫肉瘤的分期尚未统一，多数采用FIGO关于子宫内膜癌的分期，这里介绍较简单实用的国际抗癌协会（UICC）关于子宫恶性肿瘤的分期：

　　Ⅰ期：肿瘤限于宫体；

　　Ⅱ期：肿瘤已达子宫颈或子宫浆膜层；

　　Ⅲ期：肿瘤侵及子宫外或盆腔脏器；

　　Ⅳ期：肿瘤转移到上腹部或远处脏器。

　　【临床表现】

　　一、子宫平滑肌肉瘤 是最常见的子宫肉瘤，占所有子宫肉瘤的50～60％，发病年龄为25～75岁，平均发病年龄为50岁，较年轻的病人似比绝经后的病人有较好的预后. 肉瘤生长在子宫肌壁之内时可无症状，突入宫腔后，则不正常的子宫出血是最常见的症状，可发生在大约60％的病人。有半数病人可有不等程度的腹痛或不适。也有部分病人诉有胃肠道或泌尿道症状。大约有10％的病人诉有腹部包块。妇科检查，有的很难与子宫肌瘤相区别。肿块可硬可软，表面可呈结节样或仍保持光滑。偶尔，有蒂的肿瘤可突出宫颈。有的可与肌瘤并存。肿瘤晚期可转移到盆腔及腹腔各脏器，常伴有血性腹水。子宫肉瘤生长迅速，尤其在绝经后。如原有子宫肌瘤突然发展较快，应考虑肌瘤恶性变之可能。

　　二、子宫内膜基质肉瘤与子宫内淋巴基质肌病 子宫内膜基质肉瘤是子宫肉瘤中最少见的一种，平均发病年龄为45岁（30～75岁）。最常见的症状为不规则阴道出血，有时伴有腹痛或腰痛。妇科检查可发现子宫体增大、质软。如有息肉状物突出于宫口处，其表面可有溃疡、坏死、出血等。主要临床表现与子宫平滑肌肉瘤相似，但其恶性程度更高。在早期即有局部浸润或直接蔓延；晚期则沿血管或／及淋巴管转移。 子宫内淋巴基质肌病并非真正的肉瘤，但有恶性行为（复发、转移）。发病的年龄为40～50岁。症状与子宫平滑肌肉瘤相似，可有不规则阴道流血、腹部不适及腹块。妇科检查，子宫增大及／或有周围组织的浸润感。

　　三、葡萄状肉瘤 在发病年龄、生长部位及局部形态均有此特点，已如前述。

　　四、子宫混合性中胚层肉瘤 占所有子宫肉瘤的30～40％，通常发生在绝经后的妇女。最常见的临床表现为不规则阴道流血，特别是绝经后出血；常伴有血性或臭性白带，下腹部不适和疼痛。晚期病人可出现腹痛、腹胀、血性腹水、恶病质等。妇科检查可发现子宫增大而软，子宫口张开并上缩，有息肉样物经宫口突出于阴道内。此肿瘤恶性程度极高，除局部侵犯宫体及宫旁组织外，可转移至盆腔、腹股沟及腹膜后淋巴结，也可转移至胸膜、肺、心包、肝、肾及骨等处。

　　【病理说明】

　　由于子宫肉瘤分类较为复杂，现将常见的几种肉瘤的病理改变介绍如下：

　　一、子宫平滑肌肉瘤 一般可分为原发性及由子宫平滑肌瘤恶变而来的继发性两种。但在临床上两者不易鉴别。肿瘤可发生在子宫的粘膜下、肌层内、浆膜下或阔韧带内（质比肌瘤较脆）。可有清楚的假包膜，但也可弥漫状生长，与肌层没有界限。发生在宫颈者似宫颈肌瘤，有溃烂时可似溃疡型宫颈癌。肿瘤切面呈灰白色或粉黄色，可呈生猪肉状、鱼肉状或脑组织样，有的区域可有出血、囊变或坏死区。

　　镜检可见平滑肌细胞增生，排列紊乱，漩涡状结构消失。细胞大小形态不一致，核异型性明显，染色质多、深染、分布不均匀，核膜不清，核仁明显，有多核巨细胞出现。 根据瘤细胞的形态，肉瘤可分为梭形细胞型、圆形细胞型、巨细胞型及混合型。有的继发性肉瘤中可见到正常的肌细胞过渡到恶性细胞的各个阶段。近年来较注重按核分裂相的多少来区分恶性度的高低，Conley认为每10个高倍镜视野（high-power field， 简写为HPF）中少于5个细胞分裂相（5／10HPF）为低度恶性的平滑肌肉瘤（但Kempson等认为是生长活跃的平滑肌瘤）。也有人认为细胞分裂相＜5／10HPF时，如有血管内瘤组织浸润，应诊断为肉瘤，属低度恶性；5～10／10HPF为中度恶性；＞10／10HPF为高 度恶性。但多数作者认为核分裂相多少不是确定肿瘤恶性度的唯一标准，还应参照有无血管内或淋巴管及周围平滑肌组织的浸润来全面评价。

　　二、子宫内膜基质肉瘤与内淋巴基质肌病 文献中在名称上不仅此二种子宫肉瘤有混淆，还包括“子宫内膜基质子宫内膜异位症（endometrial stromal endometriosis）、间质性子宫内膜异位病（interstitiale endometriosis）及基质性子宫内膜异位症（str-omalosis），混淆环绕于此类细胞的起源、与血管性肉瘤的关系以及对恶性的评断标准。

　　（一）子宫内膜基质肉瘤 多数来自子宫内膜，呈息肉状，突入宫腔或突出于子宫颈口外，约3／4的病例显示向肌层侵蚀。切面呈灰色或黄色，状如鱼肉，局部有出血、坏死或囊性变。

　　镜下所见：瘤细胞纵横交错排列，呈弥漫分布，排列较疏，且常在血管周围。胞浆多少不等，核染色质多而深染，有明显的异型性，核分裂相较为多见，且＞5／10HPF，核分裂相愈多，恶性程度愈高。

　　（二）内淋巴基质肌病 由圆核与致密胞浆之基质细胞小结构成，常与子宫内膜基质肉瘤混误。二者之鉴别在于每10HPF之核分裂相。内淋巴基质肌病之核分裂相＜5／10HPF，且有推挤（pushing）甚于浸润之边缘。故此类肿瘤并非真正之肉瘤，其5年存活率可达95～100％（Blythe与Bari，1983）。

　　三、葡萄状肉瘤 为一种少见而恶性度极高的肿瘤，见于婴幼女，可来自子宫颈内膜，亦可由阴道上段生长，肿瘤带有长蒂，远端呈透明质软的圆形膨大，形成葡萄状，故名。

　　镜下表现为粘液样瘤组织，在间质中可见到小圆或索状深染的棱形或星形的未分化 细胞，有时细胞内可找到横纹。因多发生于幼女，故有将葡萄状肉瘤称为胚胎性肉瘤（embryonal rhabdomyosarcoma）。

　　四、子宫混合性中胚层肉瘤 一般认为，此种肿瘤来自苗勒氏管衍生物中分化最差的子宫内膜基质组织，可为结缔组织、软骨组织、骨组织、横纹肌或／及平滑肌组织，有时出现上皮（癌）的成分。其中所含为正常存在子宫之成分者，属同种组织肉瘤；所含为正常不存在子宫之成分者属异种组织肉瘤，已详“分类”。

　　此瘤多发生于子宫体底部或前壁的子宫内膜，多数呈息肉状肿物，向宫腔以至宫颈口处突出，质软而脆，切面呈灰黄色，并有出血、坏死和小囊。

　　镜下所见：此类肿瘤结构极为复杂，患者年龄越大，肿瘤所含的组织类型越多。瘤细胞具有双向分化的特性，有癌与肉瘤两种成份，但一般表现以肉瘤为基础。肿瘤细胞有的较为原始，有的则为高分化的横纹肌纤维、软骨、骨及／或脂肪。癌与肉瘤混合者，癌的成分多为腺癌或鳞状细胞癌。

　　【治疗说明】

　　一、手术治疗 多数专家赞成行全子宫切除术。但因子宫肉瘤可有宫旁直接蔓延及血管内瘤栓，故应尽可能作较广泛的子宫切除术，而不一定摘除盆底淋巴结。但Belgred（1975年）主张手术同时应取腹膜后盆部及主动脉旁淋巴结活检，以了解有无淋巴结转移。如为宫颈肉瘤或宫体肉瘤已侵及宫颈，应作广泛性子宫切除术，同时摘除盆底淋巴结。对子宫内膜基质肉瘤，有主张术前先行宫腔镭疗，再作全子宫切除术。近年来有人认为低度恶性子宫肉瘤（如某些平滑肌肉瘤、内淋巴基质肌病等），具有孤立性局部扩散与中心性盆腔复发的倾向，应行广泛性子宫切除加双侧附件切除术，此种手术处理的好处虽尚未定论，但从理论上，局部复发是可由较广泛地切除原发肿瘤而得以减少的。低度恶性肉瘤的淋巴结转移较为少见，故仅在术中发现有增大之淋巴结或疑有淋巴结转移时， 方行淋巴结摘除术。低度恶性子宫肉瘤的盆腔复发灶只要可能，往往能成功地反复手术切除而提高患者的存活率。部分或全盆腔脏器切除术（pelvic exenteration）偶尔可用于转移至膀胱或／及直肠者。对年轻妇女肿瘤局限、无浸润现象者，可考虑保留正常卵巢，其预后与切除者无明显区别。但对子宫基质肉瘤患者不宜保留卵巢，因其子宫外转移的机会较多。对高度恶性的子宫肉瘤（某些平滑肌肉瘤、内膜基质肉瘤及所有混合性中胚层肉瘤），由于其具有早期淋巴、局部以及血源性转移之特点，故广泛性手术已被放弃，仅行全子宫及双侧附件切除术，而在术前或术后附加放射治疗。但对平滑肌肉瘤附加放疗问题仍有争论，以其不仅不能改善患者的生存率，反致影响以后的化疗。一般在完成手术或手术加放疗后，所有患者应考虑附加化疗。经过详细的有关检查，明确为仅有一侧肺孤立转移瘤，可行手术切除，大约有25％的5年生存率。

　　二、放射治疗 由于子宫肉瘤对放射线敏感性较低，文献报道，单独应用放疗很少有5年生存者。放疗对子宫内膜基质肉瘤及子宫混合性中胚层肉瘤的疗效比平滑肌肉瘤为佳。Gilbert认为，子宫内膜基质肉瘤术前、后应辅以放疗。不少专家认为术后辅以放疗比单行手术好。Badib报告各种子宫肉瘤（临床Ⅰ期）病人的手术合并放疗和单行手术治疗比较，5年存活率由57％提高为74％。对转移或复发的晚期肉瘤患者，一般主张用60钻或深度X线作为姑息治疗，以延长生命。

　　三、化疗 许多细胞毒性抗癌药对子宫肉瘤的转移与复发有一定疗效。环磷酰胺、瘤可宁、阿霉素等单独应用和VAC（长春新硷放线菌素D－环磷酰胺）联合化疗的效应率（response rate）为25～35％（与癌细胞类型有关）。有些复发性基质肉瘤对孕酮治疗有效应。联合用手术、60钻放疗及口服大剂量18-甲基炔诺酮，在一些幼女生殖道胚胎性横纹肌肉瘤病例，也取得较好的效果。

　　【预后说明】

　　子宫肉瘤预后差，总的5年存活率文献报告为8～40％；北京协和医院为 31％；山东医科大学附属医院为29％。其中子宫平滑肌肉瘤约为25％，子宫内膜基质肉瘤约30％，子宫混合性中胚层肉瘤不足25％。综合文献，预后与肿瘤的类型与细胞分化程度、范围、能否手术以及手术是否彻底有关。另外与患者的年龄（年龄越大者，预后越差）、肉瘤有否血管内转移（有转移者，预后差）、原发性抑继发性（继发性预后稍好）。山东医科大学附属医院收治之平滑肌肉瘤病人术后生存5年以上者绝大部分为继发性肉瘤）均有关系。

　　【预防说明】

　　对于盆腔的良性病变，应避免不加选择地采用放射治疗，过多接触放射线，有可能导致肉瘤的发生，不宜忽视。另外，由于肉瘤的早期发现与诊断较为困难，故对绝经期前后的妇女，最好每半年作一次盆腔检查及其他辅助检查。任何年龄的妇女，如有阴道异常分泌物或下腹不适，宜及时诊查。