11例正常大小卵巢癌综合征的临床及病理分析

中华肿瘤杂志 1998年第5期第0卷 临床研究

作者：姚志惠　李凌　杨红鹰

单位：100021 北京，中国医学科学院协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院

　　关键词： 卵巢肿瘤/病理学　　卵巢肿瘤/治疗　　苗勒管瘤　　间皮瘤

　　【摘要】　目的　探讨正常大小卵巢癌综合征的临床特点、诊断标准、有效的治疗方法及其预后。方法　回顾性分析1984～1993年在我院治疗及病理复核证实的11例正常大小卵巢癌综合征，其中7例为性腺外苗勒氏管肿瘤，也称卵巢外腹膜浆液性乳头状腺癌(EPSPC)，2例卵巢浆液性腺癌，1例恶性间皮瘤，1例原发灶不明的转移性腺癌。上述无论何种类型,均宜最大限度切除肿瘤,术后残存肿瘤＜2 cm,并辅以有效多程综合化疗。结果　1例恶性间皮瘤存活90个月，随访至1997年6月仍健在。1例EPSPC已存活87个月，随访至1997年11月仍健在。9例已死亡患者平均生存17.8个月，比文献报道存活时间长。结论　对此综合征患者必须高度重视鉴别诊断，首选手术治疗,尽量切除癌灶（残存肿瘤＜2 cm）,术后辅以有效化疗或放疗，以获得最佳生存和预后。

　　Normal-sized ovary carcinoma syndrome-Clinical and pathological analysis of 11 cases　　Yao Zhihui, Li Ling, Yang Hongying. Department of Gynecological Oncology and Pathology， Cancer Institute(Hospital) Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100021

　　【Abstract】　Objective　To evaluate clinical-pathologic features, diagnostic criteria, effective treatment and prognosis of a clinically rare “normal-sized ovary carcinoma syndrome”. Methods　Histologic slides of 11 cases from 1984 to 1993 of normal-sized ovary carcinoma syndrome were retrospectively reviewed. Seven of the 11 cases were extraovarian peritoneal serous papillary carcinoma(EPSPC). The remaining 4 cases were serous adenocarcinoma of the ovary (2 cases), malignant mesothelioma (1 case) and metastatic poorly differentiated adenocarcinoma of unknown origin (1 case). All patients received relatively thorough surgical resection combined with multiple courses of adjuvant chemotherapy. Results　The patient with malignant mesothelioma survived for 90 months, one case with EPSPC survived for 87 months up to Dec 1997. The average survival time of 9 patients who died of their diseases was 17.8 months, being longer than that reported in the literature. Conclusion　Following accurate diagnosis of normal-sized ovary carcinoma syndrome, radical tumor resection is the first treatment of choice. For residual tumor, postoperative chemotherapy or radiotherapy is essential to obtain better prognosis.

　　【Subject words】　Ovarian neoplasms/pathology　　Orarian neoplasms/therapy　　Mullerian tumor　Mesothelioma

　　正常大小卵巢癌综合征临床较为少见，术前误诊率几乎达100%。现就我院收治的11例，结合文献报道，探讨其临床特点、诊断标准、有效的治疗方法及其影响预后的因素。

临床资料

　　自1984至1993年12月，经开腹探查和病理检查诊断的正常大小卵巢癌综合征11例。11例患者均已婚及有生育史；年龄为29～70岁,平均47.7岁；其中已绝经者6例。临床表现及病理概况见表1，2。手术探查所见腹水量约为200～3 500 ml，平均为1 230 ml，其中血性腹水1例。11例的盆腹腔脏器及组织均广泛受累，肝表面、肠管表面、子宫浆膜面以及盆腹膜均有散在大小不等的癌灶,其中1例腹腔内最大癌灶者，为横结肠下方大网膜形成的饼状团块，约12 cm×8 cm×3 cm,并与横结肠粘连。11例中有10例行全子宫、双附件、大网膜及阑尾切除手术及盆、腹腔癌灶切除；仅1例行单纯大网膜结节活检，病理诊断为原发不明的转移腺癌,由于盆腹腔有广泛转移癌灶,术后未做任何放、化疗，术后1个月死亡。

　　11例中7例为性腺外腹膜苗勒氏肿瘤(卵巢外腹膜浆液性乳头状腺癌，EPSPC)，主要呈浆液性分化。其中5例双侧卵巢无异常；1例肿瘤累及左侧卵巢表面上皮及皮质浅质，病灶微小，＜5 mm；另1例右侧卵巢正常大小，镜下未见异常，左侧卵巢明显萎缩，手术时未作切除，此侧卵巢存在小灶肿瘤的可

表1　11例正常大小卵巢癌综合征的临床和病理概况

　　注：HBSOA：全宫、双附件、大网膜、阑尾切除手术；BSO：双附件、大网膜切除；H：全子宫切除；右S：右附件切除；O：大网膜切除；IP：腹腔注入；M：米尔法兰口服。本组采用CAP方案以CTX500mg/m²，ADM40～50mg/m²，PDD50mg/m²　4周为一个疗程，含PDD方案需水化

　　能性很小，仍归类于腹膜苗勒氏肿瘤。其余4例中，卵巢中分化浆液性腺癌2例，恶性间皮瘤1例，原发灶不明的转移性腺癌1例。

结果

　　对11例患者均进行了随访。1例EPSPC术后存活87个月，随访至1997年11月仍健在。1例恶性间皮瘤存活90个月，随访至1997年6月仍健在。余9例已死亡患者平均生存17.8个月，其中1例第2次术后因小肠瘘并绿脓感染死亡。

讨论

　　临床所见的一种弥漫性的盆腔、腹腔广泛癌变,而双侧卵巢肉眼为正常大小，和(或)在它表面上有小颗粒的现象，临床病理学者称此为正常大小卵巢癌综合征^［1～3］，它包括4种肿瘤，即：EPSPC、卵巢癌、 间皮瘤、转移性腺癌。这4种肿瘤早期无特殊症状,晚期无特异性,故术前误诊率几乎达100%,且某些特殊的辅助检查在一般大医院还不能常规应用,因而大多数均诊以晚期卵巢癌并腹水而收住院。EPSPC是正常大小卵巢癌综合征的最重要组成部分，本组2/3以上病例均属此类型。Komatsu等^［4］认为它与卵巢上皮性浆液性癌相似,与不育和高促性腺激素水平有关。Bell等^［5,6］认为卵巢表面及成年女性腹膜间皮均具有向苗勒管上皮分化的潜能，因而腹膜间皮同样可发生苗勒管上皮源性肿瘤。

　　由于临床表现无特异性,因而本病诊断十分困难,必须依椐流行病学、组织化学、免疫组化及电镜超微结构观察，认真进行鉴别诊断。EPSPC的诊断必须依据美国妇科肿瘤组(GOG)的诊断标准^［7］:第1:双侧卵巢或为正常大小,或良性增大。第2：卵巢外病变大于卵巢表面被侵及病变。第3：显微镜下检查要具下列情况之一项：①卵巢无病变存在；②肿瘤仅侵及卵巢表面上皮，无间质侵润；③肿瘤侵及卵巢表面上皮及其下的皮质，但肿瘤体积＜5 mm×5 mm；④无论有无卵巢表面浸润，卵巢实质内病灶均＜5 mm×5 mm。第4：无论肿瘤的分化程度如何，其组织学类型与细胞学特征，必须与卵巢浆液性乳头状囊腺癌类似或一致；病理学特征与卵巢乳头状浆液性腺癌相似，以浆液型为主,分化程度不限,大多含有砂粒体。原发浆液性乳头状卵巢癌盆腹腔内转移者，术中可见明显增大的卵巢肿瘤,肿瘤直径至少＞4 cm,肿瘤包膜可以完整或破裂。作为转移肿瘤，病理组织学可以从组织结构方面协助鉴别，同时术前从病史、X线、超声波、胃镜及其他腔镜检查方面，可以提出肿瘤存在的可能性。术中仔细探查，除外隐蔽细小的病灶，运用肿瘤标记CA125，对EPSPC上皮性卵巢癌、转移肿瘤有一定临床意义,一般均滴定度升高。而间皮瘤一般滴定度不升高,间皮瘤细胞具有活跃的产生透明质酸的功能,测定患者血清或腹水中的透明质酸水平有助于鉴别诊断,且病理上间皮瘤无砂粒体成分^［1］。

　　治疗上大多数作者均建议以手术为主,切除盆腹腔内癌灶。手术范围一般为切除全子宫、双附件、大网膜、阑尾，及行细胞减灭手术,术后无残存肿瘤或残存肿瘤＜2 cm，术后针对不同肿瘤类别辅以有效的化疗或放疗。文献报道^［1］间皮瘤术后对以ADM为主、合并CTX的化疗方案有效，对EPSPC及上皮性卵巢癌，绝大多数学者建议行APC化疗方案6程以上。美国GOG推荐EPSPC的化疗方案为DDP 75 mg/m²和CTX 750 mg/m²；转移瘤则依原发瘤而行减灭术,术后辅以化疗或放疗；胃肠道肿瘤多采用以5-Fu为主的联合化疗方案。本研究中引人注意的有2例患者：1例是恶性间皮瘤,术后残存肿瘤＜1 cm,采用CP方案6程,术后存活90个月，现仍健在。另1例为EPSPC中分化腺癌,术后无残存肿瘤,术后应用腹部X线外照射D_T 40Gy,并行后装腔内治疗3次，A点剂量15Gy(针对阴道残端)，术后无瘤生存87个月，现仍健在。上述2例表明，术后无残存肿瘤或残存肿瘤＜2 cm者,辅以合适的有效放、化疗，效果仍佳。

　　Killackey等^［8］和Mills等^［9］认为EPSPC的预后较卵巢癌差,文献报道EPSPC 5年生存率为10%,而卵巢癌为37%^［8］。也有学者认为两者预后无明显差异。本组资料中9例已死亡患者，平均生存为17.7个月,较文献报道的存活期长。由于本组病例较少,尚难以准确报道生存率，但总体说预后差。影响预后有多种因素，如：年龄＜50岁；肿瘤初次手术的彻底性及术后残存肿瘤应＜2 mm；术后第1年综合有效化疗和多程治疗的必要性，如再次复发局限于盆腔小范围内，也可辅以结肠造瘘，然后采用盆腔放射治疗；术后CA125的定期监测；病理组织学方面如肿瘤中乳头数目、细胞分化程度、核分裂相及数目等。

参考文献

　　1Feuer CA, Shevchuk M, Calanog A. Normal-sized ovary carcinoma syndrome. Obstet Gynecol, 1989,73: 786-792.

　　2山崎辉行，波多野久昭，铃木章彦，他. Normal-sized Ovary Carcinoma Syndrome 14例の病理组织学的解析. 日本产科妇人科学会杂志，1995，47：27-34.

　　3黎欣，扬港. 正常卵巢癌综合征二例报道. 中华妇产科杂志，1996， 31：118.

　　4Komatsu T, Konishl, Mandai M, et al. Peritoneal papillary serous carcinoma arising in infertile womon during ovulation-induction therapy: immunohistochemical expression of LH/HCG receptors. Gynecol Oncol, 1995, 56: 470-474.

　　5Bell DA, Scully RE. Serous borderline tumors of the peritoneum. Am J Surg Pathol, 1990, 14: 230-235.

　　6Lauchlan SC. The secondary müllerian system revisited. Int J Gynecol Pahtol, 1994, 13:73.

　　7朱燕宁，女性腹膜的原发性肿瘤. 中华妇产科杂志，1996，31：750-751.

　　8Killackey MA, Davis AR. Papillary serous carcinoma of the peritoneal surface: matched-case comparison with papillary serous ovarian carcinoma. Gynecol Oncol, 1993, 51: 171-174.

　　9Mills SE. Anderson WA, Fechner RE, et al. Serous surface papillary carcinoma: a clinico-pathologic study of 10 cases and comparison with stage Ⅲ-Ⅳ ovarian carcinoma. Am J Surg Pathol, 1988, 12; 827-831.

(收稿：1997-12-22　　修回：1998-03-09)