良恶性卵巢肿瘤的CT表现(附130例分析)
中国临床医学影像杂志 2000年第1期第11卷
作者：王颖 蓝博文 谭理连 周智强 梁伟翔 蔡名金 肖有成 宋亭
单位：王颖 梁伟翔 蔡名金 肖有成 宋亭（广州市第二人民医院放射科，广东广州510150）；蓝博文（广东省惠州市中心医院CT室，广东惠州516001）；谭理连（广州医学院附属二院放射科，广东广州510260）；周智强（广东省恩平市人民医院放射科，广东恩平529400）
关键词：卵巢肿瘤；体层摄影术；X线计算机
[摘要]目的：提高卵巢肿瘤CT诊断的准确性。材料与方法：经手术和(或)病理证实的130例卵巢肿瘤，其中良性72例，恶性58例。重点分析其CT征象。结果：囊性(46例)、实性(29例)、囊实性(55例)以及合并周围组织或脏器粘连(45例)是卵巢肿瘤的主要CT表现。其中囊性表现多见于良性卵巢肿瘤(36／46例，占78％)，恶性肿瘤以实性表现居多(25／29例，占86％)；囊实性和(或)合并周围组织粘连既可出现于恶性肿瘤也可见于良性肿瘤，类似共性存在的征象还包括了病灶大小悬殊(1～25cm)、病灶边缘、密度、增强后的改变。结论：由于盆腔组织结构的紧密且复杂，卵巢肿瘤的CT表现具有多样性和可变性，有必要进一步探讨提高其诊断准确性。
[中图分类号]R737．31 [文献标识码]A [文章编号]1008－1062(2000)01－0035－05
CT manifestation in benignant and malignant ovarian neoplasms（ an analysis of 130 cases）
WANG Ying， LAN Bo-wen， TAN Li-lian， ZHOU Zhi-qiang， LIANG Wei-xiang， CAI Ming jin， XIAO You-cheng， SONG Ting
Department of Radiology， The people's Hospital No.2 Guangzhou， Guangzhou 510150， China
Abstract： Objective： To look for promoting the CT diagnostic accuracy in ovarian neoplasms． Materials and Methods： 130 cases ovarian neoplasms collected from four hospitals were performed by CT scan and B Ultrasonics（ US） and proved by pathology． Among them， there were benignant tumors 72 cases and malignant 58． CT manifestations were impressively analyzed． Results： Cystic foci， solid， cyst-solid and mixed adhering surrounding tissues were the mainly signs appearing in different form ovarian tumors， in which benign ones more seen in cystic foci and solid in malignant． Both tumors the benign and the malignant may be shown the cyst solid and mixed adhering signs and included foci's size edge， density， contrast enhencement． Conclusion： It is necessary to further quest diagnostic accuracy in ovarian neoplasms due to organization closed complicated connection in pelvis and CT manifestation to be of manifold-changeable in tumor itself．
Key words： ovarian neoplasms； tomography， X-ray computed
卵巢肿瘤在盆腔肿瘤中占有较高比例，其中卵巢恶性肿瘤居女性生殖器恶性肿瘤死因的首位。运用影像检查方法包括US(超声)、CT、MR等对病变部位及邻近组织所显示的病理学征象进行定位及定性评估为临床提供有价值的依据。本文阐述良、恶性卵巢肿瘤的CT及US表现并重点分析CT征象与良、恶性的关系。
1 材料和方法
1．1 临床资料
分别选材于1993年4月～1998年12月四间医院，同时具有CT、US检查并经手术和(或)病理证实的卵巢肿瘤130例，其中恶性肿瘤58例，良性肿瘤72例。病理分类见表1，表2。发病年龄3～88岁，平均51岁。自觉症状最短3天，最长8年，平均病程3个月。其中8例无任何不适，仅于妇检中偶然发现。最常见的症状为：腹部包块、腹痛、腹胀、下坠感、月经异常、不规则阴道流血等，绝经期患者68例。
表1 72例良性卵巢肿瘤主要CT表现
| 病理分类 |
例数 |
囊性 |
实性 |
囊实性 |
合并粘连 |
| 浆液性囊腺瘤 |
28 |
15 |
1 |
12 |
5 |
| 粘液性囊腺瘤 |
21 |
9 |
2 |
10 |
6 |
| 子宫内膜异位囊肿 |
11 |
7 |
1 |
3 |
3 |
| 皮样囊肿 |
5 |
3 |
|
2 |
2 |
| 畸胎瘤 |
5 |
2 |
|
3 |
3 |
| 卵巢甲状腺囊肿 |
2 |
|
|
2 |
1 |
| 合计 |
72 |
36 |
4 |
32 |
20 |
| 病理分类 |
例数 |
囊性 |
实性 |
囊实性 |
合并粘连 |
| 浆液性囊腺癌 |
20 |
5 |
6 |
9 |
5 |
| 粘液性囊腺癌 |
14 |
2 |
7 |
5 |
8 |
| 子宫内膜癌 |
7 |
|
5 |
2 |
5 |
| 未分化癌 |
4 |
|
3 |
1 |
1 |
| 透明细胞癌 |
2 |
1 |
|
1 |
|
| 内胚窦瘤 |
2 |
|
2 |
|
2 |
| 恶性畸胎瘤 |
2 |
|
1 |
1 |
1 |
| 淋巴瘤 |
1 |
1 |
|
|
|
| Krukenderg’瘤 |
1 |
|
|
1 |
1 |
| 颗粒细胞癌 |
1 |
1 |
|
|
|
| 转移瘤 |
4 |
|
1 |
3 |
2 |
| 合计 |
58 |
10 |
25 |
23 |
25 |
1．2 检查方法
全部病例均作US及CT平扫加增强扫描。常规扫描范围从耻骨联合上缘至髂嵴区域，层厚、层距分别为10mm。病灶巨大者扩大扫描范围至膈下区域，层厚、层距分别为20mm，对感兴趣区域改用5mm薄层扫描。CT检查前半小时口服浓度为3％复方泛影葡胺300～500ml，使肠道充盈，并在清洁灌肠后再灌注上述浓度造影剂300～500ml，以便直肠、乙状结肠充盈；放置阴道气囊以识别子宫颈位置。对年老体弱者上述常规检查可酌减。US检查安排在CT检查前或后1～2天内进行，常规膀胱充盈法。2 结果
卵巢肿瘤的主要CT表现为囊性、实性、囊实性，或合并有周围组织粘连、腹水、淋巴结肿大。在这些CT征象中仅前两项对肿瘤的良、恶性具有一定的提示性。
2．1 良性肿瘤
包括囊性腺瘤、子宫内膜异位囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤等。其中浆液性囊腺瘤多表现为大小不一的单房囊，密度均匀，CT值0～15Hu，罕有多房囊。粘液性囊腺瘤可以单房囊，也可以多房囊，密度均匀或混杂，CT值15～25Hu。子宫内膜异位囊肿及皮样囊肿常以边缘清晰的单房囊出现，密度较均匀。畸胎瘤则要根据其组织细胞的发展程度而定；不成熟畸胎瘤以实性或实性为主的软组织密度。成熟性囊性畸胎瘤为清晰囊内含有脂肪组织密度或形态不一的高密度影如牙齿状或骨样影。本组46／130例囊性病例中36例(占78％)为各类良性肿瘤病变，其中又以浆液性及粘液性囊腺瘤占多数(24／36例占66．6％)，其次为子宫内膜异位囊肿及皮样囊肿。CT表现为实性4例及囊实性32例的良性肿瘤分别见于畸胎瘤或其他良性肿瘤合并炎症、出血等。
2．2 恶性肿瘤
其CT表现为实性居多，为25/29例，占86％。以卵巢子宫内膜样癌、粘液性或浆液性囊腺癌、未分化癌、恶性畸胎瘤及内胚窦瘤多见。本组资料显示部分卵巢恶性肿瘤也可以出现类似良性的征象，如囊性10/46例，占22％，囊实性23/55例，占42％。
2．3 其他CT征象
包括囊实性、邻近组织或脏器粘连、腹水、淋巴结肿大以及增强后的表现，对提示肿瘤的良恶性帮助不大。本组囊实性征象55例，良、恶性比例分别为32∶23例，合并有粘连征象45例，分别为20∶25例，腹水12例，分别为5∶7，淋巴结肿大12例，分别为5∶7。增强后的表现也仅能说明病变的血供情况，难确认其性质。
2．4 US所见
定位准确75/130例(57．69％)。定性准确58/130例(44．61％)。由于肿瘤巨大或周围脏器粘连等因素，US仅能提供盆腔或腹腔占位病变，并根据声像提供囊性、囊实性、实性及病灶边缘状况，难于作出准确的定位或定性诊断。
3 讨论
3．1 卵巢肿瘤的定位
卵巢位于盆腔深处，居子宫两旁，形如杏仁状。成人卵巢大小约3cm×1cm×1cm。其位置受邻近的子宫、膀胱、肠道充盈状态影响会稍有变动。更年期卵巢逐渐萎缩。当卵巢肿瘤生长未超越盆腔中线或虽跨越中线但病变偏侧性为主时，定位不难。主要根据肿物部分或大部分居于盆腔内，分析平扫与增强后子宫的位置与肿物的关系至为重要，尤其是偏侧性生长的肿物。一旦肿物巨大就要结合观察病灶的征象包括密度变化、边缘、周围组织是否有粘连等来帮助定位。因此，扫描范围的原则应是包括肿物的上限(可至横膈)及下限(小骨盆，强调显示子宫位置)。当肿瘤发生破裂、出血、炎症包裹、与周围组织粘连相互牵拉时，其定位难度更大。本组资料显示CT和US对卵巢病变的定位准确率分别为：良性肿瘤：CT：48/72例占66．6％，US：29/72例占40％；恶性肿瘤：CT：33/58例占56．8％，US：22/58例占38％。
3．2 卵巢肿瘤的定性
就CT和US检查而言，卵巢肿瘤，不论是良性或恶性都可出现囊性、实性、囊实性或合并粘连为主的表现，可具有其中一项或多项。具体表现为：
3．2．1 囊性
表现为单一囊或多房囊。囊的大小悬殊，从1～30cm；有的巨大囊在边缘区或底部可见细小分房，部分可见“副囊”；囊壁菲薄或厚薄不匀，有或无增强效应。一般而言，囊内密度均匀，CT值0～15Hu，囊壁光滑，多房囊者其壁界清晰；US表现为病灶光滑清晰，后壁反射增强，比较均一的囊性声像，甚少出现实性回声。上述CT及US表现多见于浆液性或粘液性囊腺瘤、子宫内膜异位囊肿、皮样囊肿等，而部分囊内密度不均匀，分房囊壁厚薄不匀，增强后显示囊壁毛糙或出现囊壁结节，有可能为良性肿瘤合并感染或出血或破裂；也可能为恶性肿瘤——常见于卵巢粘液性囊腺癌、颗粒细胞癌、浆液性囊腺癌等。本组囊性灶46例，其中良性肿瘤占36例，恶性肿瘤占10例。
图1 盆腔至腹腔巨大分房囊性包块。手术及病理：
左卵巢粘液性囊腺瘤。术前CT/US定位困难，定性准确。
图2 盆腔至腹腔巨大囊性包块，手术及病理：
左卵巢浆液性囊腺瘤。术前CT/US定位困难，定性准确。
图3 左卵巢囊性及混杂性实性包块伴灶性高密度影；右卵巢单房囊，境界清楚。
手术及病理：左卵巢畸胎瘤恶变，右卵巢子宫内膜异位囊肿。术前CT/US定位定性准确。
图4 左卵巢囊实性包块。手术及病理：
左卵巢甲状腺肿。术前CT/US定位准确，定性困难。
图5 盆腔区实性及囊实性包块，周围组织粘连明显，
手术及病理：左卵巢子宫内膜癌。术前CT/US定位定性准确。
图6 盆腔至腹腔巨大囊性包块，边缘区见小分房，囊内密度部分混杂性。
手术及病理：右卵巢浆液性囊腺瘤出血，部分细胞癌变。术前CT/US定位定性困难。
图7 左卵巢实性包块。手术及病理：左卵巢粘液性囊腺癌已侵犯子宫及
乙状结肠并紧密粘连。术前CT/US定位困难，定性准确。
图8 盆腔左后方巨大实性内含小囊包块，骶骨部分受压，左臀部软组织块影；
手术及病理：左卵巢内胚窦瘤侵犯骶骨。术前CT/US定位定性困难。
3．2．2 实性
可分为团块状实性或“薄饼状”实性。CT值35～50Hu或者更高。如病灶合并出血或坏死液化可出现局部密度增高或减低。实性团块边缘可光滑或毛糙，结合多个扫描层面可观察到病灶的中央区及外周区的变化。“薄饼状”实性病灶一般仅在1～2个扫描层面显示，密度均匀或不均匀，边缘呈不规则方向延伸，部分实性灶内可见到钙化灶。US表现为均匀或不均匀的实性声像或部分呈混合性回声，其形态规则伴回声粗糙。本组实性灶29例中恶性肿瘤25例，多见于粘液性囊腺癌(8例)、浆液性囊腺癌(5例)及子宫内膜样癌(5例)，一些生殖细胞肿瘤如恶性畸胎瘤、性索间质肿瘤颗粒细胞癌以及内胚窦瘤大多以实性形式出现。4例表现为实性的良性肿瘤为合并炎症粘连或囊肿破裂的粘液性囊腺瘤(2例)，子宫内膜异位囊肿(1例)，浆液性囊腺瘤(1例)。
3．2．3 囊实性
可表现为囊内密度增高的软组织影或囊性与实性混合融为一体，外周缘毛糙或粘连；虽经增强，亦难于确认其解剖结构。US表现为囊性与实性的混合性回声，回声粗糙，分布紊乱，定位定性困难；本组囊实性征象55例，其中恶性肿瘤23例，良性肿瘤32例。
3．2．4 邻近组织关系
完整的单一囊或无感染出血的分房囊尽管有的病灶较大，亦可确认病变与周围组织关系，作出定位定性诊断。但对于合并感染或出血的分房囊、巨大的单一囊或囊实性、粘连明显或肿瘤种植时，CT和US均难于确认其定位，甚至给定性带来困难。本组合并粘连征象45/130例，既出现在恶性肿瘤也可出现于良性肿瘤，比例分别为20∶25。
3．3 提高卵巢肿瘤定位、定性诊断准确率
由于卵巢的胚胎组织、解剖和内分泌功能复杂，各种肿瘤均可发生和发展。是全身脏器中肿瘤类型最多的部位，不仅组织学类型繁多，除了有良恶性之外，还存在着交界型即低度恶性的，说明肿瘤组织在发展过程中的可变性。如囊性腺瘤和囊性腺癌，一些良性肿瘤组织细胞变异性生长等。因此有必要掌握某些具有定性意义的征象如：肿瘤巨大，向腹腔延伸，多见于卵巢粘液性、浆液性囊腺瘤。在没有感染或出血时，其CT值一般0～15Hu；如肿瘤出现混杂密度包括钙化或脂肪密度应考虑畸胎瘤；边缘呈浸润性生长往往提示恶变倾向。内胚窦瘤多表现为巨大软组织密度影，常侵犯骶尾骨；病灶巨大且密度不均匀，边缘欠清，增强效应明显，多提示肿瘤出血或破裂等。这就增加了CT和US的定性诊断难度，同时卵巢位于盆腔深部，一旦患者发觉不适求诊，一些恶性类型的卵巢肿瘤往往已不是早期了。此外，一些良性肿瘤并非孤立存在，常伴有慢性盆腔炎、附件炎或囊肿出血、破裂感染进而化脓性改变形成包裹或纤维化广泛粘连，如此情况出现，在良性肿瘤中就有可能出现盆腔淋巴结肿大、囊壁毛糙或产生壁结节，甚至出现“薄饼征”、腹水等。至于原发卵巢恶性肿瘤，由于肿瘤本身的浸润性生长及肿瘤种植的特点，出现上述征象较之良性肿瘤更为常见。未能对卵巢肿瘤作出准确定位的原因在于：肿瘤病灶太大，超越中线并占据整个盆腔区，有的甚至向腹腔延伸；病灶出血、破裂或与邻近组织广泛粘连等。出现上述征象时，不论CT或US检查也仅能作出一般性参考诊断意见。此外，还须考虑检查仪器的性能、操作者的水平以及病人在检查时肠腔的状态等因素。
综上所述，良、恶性卵巢肿瘤具有某些共性征象以及良性肿瘤在发展过程中的可变性，US及CT对卵巢肿瘤的定位与定性诊断仍存在一定的局限性与难度。
王颖：广州市第二人民医院放射科副主任医师
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(1999－07－19收稿)
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