彩色多普勒超声对绝经期宫颈癌放疗后血流改变的研究

中国超声医学杂志 1999年第4期第15卷 临床研究

作者：黄建国　王章容

单位：430070　武汉市湖北省肿瘤医院超声波室

关键词：彩色多普勒超声；宫颈癌；放射治疗

　　摘　要　目的：评价放疗所致宫颈癌血流的改变及其临床意义。方法：对49例绝经后宫颈癌患者在放疗前后进行了彩色多普勒观测。肿瘤放疗量36～70Gy。结果：放疗导致子宫动脉血流速度降低，其中51%(25/49)的病例未检测到子宫动脉的流速，41%(20/49)的病例子宫动脉流速＜10cm/s。可检测到子宫动脉血流的24例中RI＞0.6占83%(20/24)。放疗中子宫动脉血流速度降低，RI增大，肿瘤内血管减少是预后良好的表现。相反，放疗后仍可见过多的血管则需进一步治疗。结论：CDFI能有效地早期评价宫颈癌在放疗中肿瘤血管对放疗的反应，从而有助于及时调整治疗方案，使其获得更好的疗效。

Effects of Radiotherapy on Uterine Blood Flow in Patients with

　　Postmenopausal Cervical Carcinoma Studied by Color Doppler Ultrasonography

Huang Jianguo,wang Zhangrong

　　Hubei Cancer Hospotial,Wuhan　430070

　　ABSTRACT　Objective:To evaluate radiotherapy-induced tumor blood flow changes by color Doppler ultrasonography and its clinical significance.Methods：Color Doppler examination was performed on 49 patients with postmenopausal cervical carcinoma treated with radiotherapy.The radiation doses varied from 36 Gy to 70Gy.Results:Radiotherapy caused decrease in the peak-systolic blood flow velocity of uterine artery.The uterine artery was not detected by color Doppler ultrasound in 51%(25/49).The RI values of the uterine artery＞0.6 held 83% (20/24).The decrease of intratumoral vascularity and reduction of blood flow velocity of uterine artery with increased RI during the radiotherapy were associated with better results.however,persistence of excessive vascularity at the end of radiotherapy needed further treatment.Conclusion:These results suggested that color Doppler ultrasonography might be useful in early assessment of vascular therapeutic response of radiotherapy.Modifying the treatment schedules according to early therapeutic response help achieve better outcome.

　　KEY WORDS　Color Doppler ultrasonography　Cervical cancer　Radiotherapy

　　子宫颈癌占我国妇女恶性肿瘤的首位，严重威胁妇女的健康^〔1〕。放射治疗是治疗宫颈癌的主要方法之一^〔2〕。为了探讨放疗所致子宫血流动力学的变化及其与宫颈癌放疗疗效间的关系；自1993年以来，我们对49例绝经后的宫颈癌进行了放射治疗前后彩色多普勒血流显像(CDFI)观测研究。现将结果报告如下。

　　资料与方法

　　49例绝经后的病例中，年龄最大者75岁，最小者48岁，平均54岁。根据国际妇产科协作会1970年再修订的宫颈癌国际分期法，Ⅱ期6例，Ⅲ期36例，Ⅳ期7例。鳞癌46例，腺癌3例。肿瘤大小1～5.4cm。

　　受检者空腹，适量充盈膀胱，平卧位经腹用二维图像观测肿瘤大小，然后用CDFI检测子宫动脉、肿瘤周边和内部血管数目及其分布，最后用脉冲多普勒测量子宫动脉及供应肿瘤的血流速度和阻力指数(RI)。使用仪器为ATL ULTRAMARK 9实时彩色多普勒超声诊断仪，频率3.5MHz。所有病例均接受放射治疗，肿瘤放疗量36～70Gy。放疗中及放疗后在同一仪器相同切面和条件下对比分析。

　　结　果

　　49例宫颈癌放疗前后子宫动脉收缩期血流速度和RI的变化见表1、2。

表1　49例宫颈癌放疗前后子宫动脉收缩期血流速度变化

表2　49例宫颈癌放疗前、后子宫动脉RI的变化

　　为了便于对放疗前后肿瘤周边血供的评价，将肿瘤周边很容易显示血管包绕者，仅在肿瘤一侧见血管包绕者以及在肿瘤周边偶见或相当绝经后正常子宫血管者分别称血供很丰富、丰富和不丰富。49例宫颈癌放疗前后肿瘤周边血供变化见表3。

表3　49例宫颈癌放疗前后肿瘤周边血供变化

　　根据CDFI观察到肿瘤内血供的丰富程度，将瘤内血供分为四组。Ⅰ组相当正常绝经后的子宫，除子宫的大动脉外，很难看到其它的血管；Ⅱ组为瘤内有1至2个点状血流；Ⅲ组为瘤内有3至4个点状血流；Ⅳ组为瘤内有4个以上的彩流。放疗前后肿瘤内血流分组变化见表4。

表4　49例宫颈癌放疗前后肿瘤内血流分组变化

　　所有病例放疗后子宫动脉血流速度均降低，肿瘤周边及内部血供减少或消失，同时伴有宫颈处肿瘤缩小或消失。放疗前49例中的48例(98%)肿瘤内可显示血流，经放疗后48例中的44例肿瘤内未显示血流，占92%。一般肿瘤放疗量25Gy时可出现瘤内血流减少。肿瘤放疗量＞45Gy时，其内部和周边的血流明显减少或消失。肿瘤越小，放疗后血流消失出现越早。45例放疗结束后肿瘤及血供消失的病例，随访复查肿瘤无复发，放疗后手术者，宫颈处无肿瘤细胞。4例放疗结束后肿瘤内有血供者，2例手术病检有肿瘤细胞，2例继续腔内放射治疗及腹腔化疗。讨　论

　　血管增生是肿瘤发生的共同特性，也是CDFI研究宫颈癌对放疗反应的病理基础。这些新生血管的血流特性较正常血管不同^〔3〕。恶性肿瘤的多种病理标本研究证明，新生的血管是大的毛细血管或窦状血管，在其壁内相对缺乏平滑肌。这些血管的存在降低了血流阻力；从而较正常组织提供更多的血流满足癌症组织快速生长的需要^〔4〕。许多资料表明血管密度能反映肿瘤的临床行为，并有人提出新生血管一定早于肿瘤细胞的增长^〔5〕。健康绝经后妇女子宫的血管是稀少的，因此，在没有激素替代物治疗的情况下，绝经后子宫内发现较正常人高速低阻的血流，可能表明存在病理现象^〔6〕。

　　CDFI是一种新的评价活体组织结构血流的非创伤性工具。近年来在妇科方面的应用研究主要集中在发现卵巢癌^〔7〕。我们应用CDFI研究放射治疗绝经后的宫颈癌发现：一般肿瘤放疗量25Gy时，肿瘤内的血流逐渐降低，CDFI表现为肿瘤内血流分布点减少，长血管变成点状血管。随着肿瘤内部血供减少，进而出现肿瘤周边血管减少、子宫动脉血流速度降低和阻力指数增加，同时伴有肿瘤缩小。当肿瘤放疗量＞45Gy时，肿瘤内部和周边血供在CDFI上呈明显减少或消失，子宫动脉流速显著降低，甚至难以检测。本组放疗结束后51%(25/49)的病例未检测到子宫动脉的流速。41%(20/49)的病例子宫动脉血流速度＜10cm/s。放疗后可检测到子宫动脉血流的24例中，其RI＞0.6的病例占83%(20/24)，而放疗前的病例仅占10%。可见放射治疗可导致宫颈癌患者子宫动脉血流速度降低和RI增加。放疗前肿瘤周边血管回声仅4%(2/49)的病例相当正常子宫血管回声，放疗后92%(45/49)的病例宫内血管回声正常，仅8%(4/49)的病例肿瘤部位见血管回声。我们同时发现，子宫动脉血流速度降低与肿瘤内部和周边血流减少或消失相一致，肿瘤内部和周边血供的减少或消失与肿瘤缩小或消失相一致。但肿瘤内部和周边血管数目减少或消失及子宫动脉血流速度降低与放射治疗剂量呈负相关，即随着肿瘤接受放射治疗剂量累积和增加，肿瘤内部和周边血管数目逐渐减少或消失。凡血供明显减少或消失者，肿瘤也明显缩小，而血供减少不明显者，病灶缩小也不明显。对放疗敏感的肿瘤来说，肿瘤血供减少较肿瘤缩小在先。

　　血管内皮细胞可能是间质组织中最敏感的放疗成分。在血管组织内，最常见的放射损伤是毛细血管、窦状血管和小动脉。放疗作用包括血管内皮细胞退化、血管收缩和血栓形成^〔8〕。这些改变破坏了肿瘤组织的微循环，从而导致肿瘤组织变性坏死，使肿瘤缩小或消失。由于血管内皮细胞放射损伤出现得早。故肿瘤血供减少较肿瘤缩小出现得早。可见CDFI是评价宫颈癌放疗中肿瘤对放疗反应的理想工具。

　　本组5例放疗后CDFI显示无血供者手术标本组织学上表现肿瘤组织坏死和纤维组织增生；而CDFI有血供者，宫颈处见残存的肿瘤细胞。可见肿瘤内血供降低或消失，是肿瘤对放疗有效的标志之一，也是病变良好转归的表现；放疗后病变内仍见血流，则需要进一步治疗。虽然宫颈癌对放射治疗的敏感性受许多因素影响，但在放疗期间对肿瘤血供定量连续检测，是估计肿瘤对早期治疗反应的有效指标。放疗中，肿瘤血管减少，血流速度降低，血管阻力增加，提示放疗预后好。根据早期放疗中，肿瘤血管对放疗的反应来调整治疗方案，有助于晚期宫颈癌患者获得更好的疗效。

　　参考文献

　　[1]林巧稚.妇科肿瘤.第1版，北京，人 民卫生出版社，1982，16～39

　　[2]Marcial VA,Marcial LV.Radiation therapy of cervical cancer:New developments.Cancer,1993,71:1438～1445

　　[3]Dock W,Grabenwoger F,Menti V,et al.Tumor vascularization:Assessment with Duplex sonography.Radiology,1991,181:241～244

　　[4]Gammil SL,Shipkey FH,Himmelfarb ET,et al.Roentgenology-pathology correlative study of neovascularity.Am J Roentgenol,1976,126:376～380

　　[5]Denekamp J.Vascular attack as therapeutic strategy for cancer.Cancer Metastasis Rev,1990,267～282

　　[6]Rantanen V.Grenman S,Kulmala J,et al.Radiation sensitivity of endometrial carcinoma in vitro.Gynecol oncol,1992,44:217～222

　　[7]Ronnie T,Marco A,Yaron Z,et al.Sonographic and Doppler flow characteristics of ovarian tumors of low-malignant potential,J Clin Ultrasound,1997,25:57～61

　　[8]Fajardo LF,Berthrong M.Vascular lesions following radiation.Pathol Annu,1988,1:297～330

(1998-10-12收稿)