知情同意权能否减少医患纠纷的血腥味

　　知情同意权可否化干戈

　　沉寂了一段时间的医患纠纷，一夜之间让人嗅到了血腥味，再次成为社会关注焦点。各界呼吁医院尽快落实患者的“知情同意权”，以解医患纠纷的燃眉之急。医方人士以为医患纠纷要想化干戈为玉帛，关键并不在如何落实患者的“知情同意权”上。在7月26日上午中国消费者协会和《中国消费者报》探讨落实患者“知情同意权”研讨会上，两种观点形成明显对峙局面。

　　欠费纠纷引发两场官司

　　引发此次研讨缘起于《中国消费者报》今年4月30日对一起医患之间欠费纠纷的报道。

　　报道中提及，年近八旬的刘砚君老人，因喘症、肺部感染在北京中医药大学东直门医院住院治疗。从1999年3月5日到26日，21天花去近两万元医疗费。

　　医院的用药明细单显示，刘砚君老人仅西药就用去15000余元，其中单价超过90元的贵重药价值近13000元。

　　刘砚君老人出院那天，老人的女儿石锦华又发现，医院电脑计费系统出现了“连主治医生都不相信的明显错误”。单价97.2元的“罗噻嗪”，病人只用了60支，电脑计费显示为140支。仅此一项药费就多出7000余元。

　　一星期后，当石锦华再次到医院时，院方给她一份打印出的用药明细清单。西药费一项合计为15000余元。就在这张清单下方手写的西药费合计为16000余元。石要求院方对此加以说明，遭到拒绝，于是拒绝交费。

　　报道中说，刘砚君老人住院期间有14天病历显示空白。其母病情变化，及院方的治疗方案，家属未被告知。石锦华说，院方凭收费单让其交钱，怎能“心服口服？”同一类药，医院用贵的不用便宜的，该不该解释清楚？同一份清单记录上有出入，医院要不要说明是如何计算的？患者的“知情同意权”该不该受到尊重？

　　此后，院方以欠费为由将病人告上东城区法院，病人败诉。今年4月16日东城区法院判决病人应缴欠费14000余元。

　　东直门医院为此打的另一场官司却一审败诉。《中国消费者报》报道刊发后，东直门医院将该报告上了海淀区法院。院方称《中国消费者报》的报道，有九段文字失实，严重失实给该院造成巨大不良影响和重大经济损失，要求消除影响，赔礼道歉和赔偿损失。

　　今年7月11日，海淀法院在一份说理性颇强的判决书中，驳回了院方的诉讼请求。法院认为，《中国消费者报》这篇报道和评论，是为维护社会弱势群体权利进行正当的舆论监督，应受法律保护，并说任何公开的社会行为均可纳入舆论监督范围。

　　《中国消费者报》在4月30日报道刊发后直到被诉侵权期间，又连续刊发了数篇报道讨论患者“知情同意权”。官司一审获胜后，即与中国消费者协会联合组织了有各界人士参加的研讨会，专门探讨如何落实“知情同意权”。

　　医患纠纷 频现血光之灾

　　此次研讨会的背景也的确令人不安。用中消协杨竖昆秘书长的话说，医患关系长期紧张是一个不争的事实，同时又有了特殊的案例。

　　本报7月27日头版报道说，在北京协和医院发生了一起医生被患者家属打伤的流血事件。25日上午，一患者因病抢救无效死亡。晚上死者家属到医院看死者以往看病的片子，怀疑被清洁工小王拿走，于是找小王交涉。医院神经外科副主任王任直闻声前来，不想被打伤。

　　杨秘书长提及的是本报7月24日报道的一起，湖南长沙一医学教授被患者连捅46刀致死的恶性案件。

　　7月10日上午，湖南中医学院附一医院王万林教授倒在了血泊里。他身中46刀，遍及脸、手臂、胸口和背部。凶手是湖南动力机厂工程师彭世宽，长沙某高校在读研究生。作案后他没有逃走，当警方抓他时还说：“别急，让我洗一下手。”

　　彭行凶的动机更让人震惊。30多岁的彭患有“慢性粒细胞性白血病”，经王教授治疗已得到控制。彭却认为两个多月花去医药费5万余元，病没有根治，王教授和医院欺骗了他。要求医院要么赔钱，要么彻底治好他的病，要么送其到国外治疗。医患关系紧张，最终演变成凶杀事件。

　　此类恶性事件全国各地时有发生。《检察日报》报道今年4月17日下午，华西医大附一院耳鼻喉科主治医师王恺，被其曾医治过的病人连砍13刀之多，经抢救可能留有终生残疾。

　　当时王在返回其门诊室途中，一名尾随其后的男子突然抽出一把菜刀向王恺连连猛砍。紧急中，王恺跑向一诊断室并关上门，该男子才怏怏逃离门诊大楼。

　　王恺立即被送往手术室。脑外、骨科、眼科等医护人员迅速对其抢救。手术持续到次日凌晨3时许。王恺身中刀伤13处，其中头部5处，最长一处有9厘米，在右枕部，造成枕动脉断裂；其左眼虹膜、脉络膜脱出、晶体脱失，眼球内大量积血；手部三处刀伤，右手食指、中指、无名指，左手拇指被砍断；右臂、背部等有不同程度的刀伤。现在王恺左眼仅有光感，已基本失明，双手虽进行再植，但以后功能将受影响。

　　当天案件发生后，闻讯而来的巡警将尚未逃离门诊病区的该男子抓获。惨案制造者何海军，系成都某街道办事处工作人员。去年初在该院由王恺医生主刀为其做过鼻息肉摘除术，何海军术后不满意手术效果，曾威胁过王恺。

　　据有关方面统计，近年来因医患纠纷导致医务人员被打的事件仅北京就有500余起，影响医院正常工作秩序的事件上千起。

　　中消协有关人士说，近年来消协接到的投诉中，医患纠纷的投诉量之大，上升幅度之快令人吃惊。据称，今年内消协接到投诉900多起，其中医患纠纷的就有81起。

　　病人要求高 医生觉得很委屈

　　一位女病人躺在手术台上，医生为她开刀做检查。医生发现这位病人的某一个身体器官有必要切除，于是理所当然地切除了这位女病人的这个器官。随后医院成了被告。女病人的理由是，她同意医生为其做手术检查，但并未同意医生切除她的某个器官。医生事先也没有告知她。

　　医生觉得非常委屈。因为如果要等到告知患者后再施行手术，势必病人要做第二次手术，受“二茬罪”。另外，如果医生这样做了，很可能也会成为被告。病人有理由说，既然你医生认为要切除某个器官，为什么又不切除，让病人第二次受罪？

　　医生们承认医患关系是“特殊”的消费关系，也认为应该落实患者的“知情同意权”，在这方面已经做了很多工作。但医患纠纷并不是落实了“知情同意权”就能化解的。导致医患纠纷的很多其他因素是医生们无法左右的。

　　参加研讨的北医三院、北大医院、协和医院、同仁医院、304医院和隆福医院代表，或明或暗表示了这样的态度。

　　一位医生对记者说得更明白。她说，落实患者“知情同意权”，医生患者都高兴，她也是这样做的，但化解医患纠纷就不那么简单了。她告诉记者一件她亲历的事情。一位病人得了性病，医生告诉了这位病人，开出了诊断书。结果这事被这位病人单位别的人知道了。这位病人又到医院来要求医生另开一个诊断，证明他没有性病。医生替病人保密，不得以这样做了。这位医生还说，以前医生和患者的关系其实很好。患者要求医生把病历和处方写成别人的名字，为的是能报销。医生这样做了。医疗体制改革后，医生就不能这样做了。患者要掏自己的腰包了，就精打细算了。于是医患纠纷中欠费纠纷就多了起来。

　　隆福医院院长寇志泰介绍说，过去听到有人说医生不是“白大褂”而是“黑大褂”，医患纠纷主要是收费纠纷。采取了“让患者交费明明白白”一系列措施后，医患纠纷下降了80%。有资料说，中国用占世界1%的医药费治疗了占世界20%的人口。医生们说，这个代价是医药费高，医生的医疗费低。而药费高是医院和医生决定不了的事情。

　　寇院长还谈到，医患纠纷的另一个原因是，病人对医生要求太高，以为病人进了医院就是进了“保险箱”。而实际上很多事情是医生做不到的。

　　“知情同意权” 是医生法定义务

　　一个护士可以用针“扎”患者，这叫打针。一名外科医生可以用刀把患者的身体“切开”，这叫开刀做手术。男医生可以让女病人解开衣服检查她的身体。这是医疗服务行为的一种特性。在一般的公民之间这样的行为是绝对不能容忍的。法律界人士称之为“医疗服务行为的侵害性”。

　　这是法律确立患者享有“知情同意权”的一个重要前提。也就是说，医生在实施这些行为之前，必须让患者知道，并取得患者的同意，或者说得到患者的授权，否则就是侵权行为。我国现行的法律法规因此已经确立了患者“知情同意权”，中国政法大学教师卓小勤先生如是说。

　　医患之间存在的事实上不平等关系，即医疗知识占有上的不平等，也是法律规定患者享有“知情同意权”的一个初衷。俗话说：“医生是专家，病人是孩子”。杨振山教授指出，因为医生是医学专家，法律对医生的要求也就更高、更严格。

　　现行的《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、北京市卫生局发布的《关于尸体解剖检验的规定》等有关法律法规，为确立患者“知情同意权”提供了法律依据。这是市场经济发展，患者权利意识觉醒的必然结果。

　　“知情同意权”的前提，是确认医患是一种“特殊”消费关系。对患者，它是权利；对医生，则是法定义务。

　　所谓“知情同意权”，全国人大法工委巡视员、民法专家何山解释道，严格说是“知情”和“同意”两项权利。“知情”是《消法》中给予消费者的9项权利之一。“同意”则是医疗合同中的一项权利。当患者在医院挂号后，医院和患者就成立了一项医疗合同。

　　1999年5月1日起施行的《执业医师法》中写明，在注意避免对患者产生不利后果前提下，医生应如实向患者或其家属介绍病情。进行医学实验要求更严，不但要经批准，同时还要得到患者本人或家属同意。

　　早在1994年9月1日起施行的《医疗机构管理条例》，就已较有关法律更详细、具体地说明了“知情同意权”。

　　如医院必须将执业许可证、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显之处；医院工作人员上岗，必须佩带有本人姓名、职务或职称的标牌；医院必须按规定收取费用，详列细项，并出收据；医生做手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意，而且要有签字。无法取得患者意见时，要取得家属或者关系人同意并签字。上面两种情形都做不到时，由医生提出医疗处置方案，在得到医院负责人批准后实施。

　　卓小勤先生颇为遗憾地说，他到许多医院讲课，发现许多医生对法律法规的这些规定知之甚少。

　　各界吁请医院 落实患者权益

　　几乎所有的媒体在报道医患纠纷导致的恶性事件后，都认为医患纠纷到了认真思考如何化解的时候了。到底是良心、体制，还是别的什么方面出了问题？

　　7月26日座谈会上，患者、法学专家、律师、法官等几乎众口一词以为，医院把患者的“知情同意权”落到实处，医患纠纷即可迎刃而解。

　　专家分析，发生医患纠纷的一个重要原因在于，医患关系上存在的一种天然的不平等。医院是一个强大的专家集合体，患者则是特殊的弱势人群。患者的“知情同意权”恰恰可以化解这种不平等关系。

　　患者代表石锦华女士肯定地说，如果当初医院落实了“知情同意权”，她们和医院之间的这起欠费纠纷就不会发生。中消协秘书长杨竖昆先生言道，尽管有人对患者的“知情同意权”耿耿于怀，但他认为患者的这项权利，已经摆在了医患纠纷这一矛盾的“顶点”。

　　专家们认为，医患关系中更多的是医生首先不尊重患者，从而导致了患者对医生的不尊重。明显地处在弱者位置上的患者，不会也不敢首先对医院和医生不满。而患者能否真正享受到“知情同意权”，决定权也握在医生手中。从这个意义上讲，医院能否落实患者这项权利，成了化解医患纠纷的关键。

　　有专家现身说法，到医院去进行正常的体检，医生让你干这干那，甚至脱衣服，都是呼来唤去，对患者没有一点尊重的语言。

　　中国政法大学民法学教授、博士生导师杨振山指出，患者对医生的不满，更多地表现在医疗环节上的不满。他特别强调医生要转变观念。医患关系不是简单看病治病的问题，从法律上讲是一个涉及患者生命和人身权益的问题，是一个医生尊重患者人格权的重要问题。

　　中国社会科学院哲学所研究员、医学哲学专家邱仁宗先生认为，医生和患者不是一对“陌生人”。患者要把自己的姓名、岁数、家庭关系、病史等各种情况一一告知医生，甚至于要把自己不便启齿的许多隐私告知医生。这种情况下，医生保障患者的“知情同意权”就显得尤为重要。

　　海淀法院民一庭法官温勇说他不明白，为什么患者很难看到自己的病历，甚至于法院有时也很难从医院提取到病人病历。他认为，不能因为医生强调对病历享有知识产权，而使患者的“知情同意权”无法落到实处。

　　据称该院去年受理的医患纠纷案件有30余起之多，而今年到目前为止还不到5起。温勇法官痛心地说，这不排除是患者对现行法规失去信心的一种表现。

　　落实患者权益有七难

　　北医三院侯宽永院长介绍了该院在落实患者“知情同意权”方面工作后，特别谈了让医生困惑的几大难点问题。

　　一难，因患者及其亲属知识水平的差异，对医生的解释理解也就不同。特别是在紧急情况下，难度就更大；二难，急诊和平诊的差异。在平诊情况下医生可以尽量做到对病人病情的解释，在急诊情况下就很难做到了；三难，医院是分级的，不同水平的医院对“知情同意权”落实的水平也很难一样；四难，病人病情变化上的难度。一个病人可能今天还好好的，明天就不行了。今天可能是这个部位有问题，明天可能那个部位又出问题。这是医生都很难把握和预料的；五难，治疗方法上的难度。不同医院对同一个病人，采取的治疗方法不可能100%一样。如果一个病人要求一家医院按别的医院的治疗方法给他治病，医生该怎么办；六难，同一种病，会因为得病的人是小孩、年轻人、老年人，医生之间对治疗方案可能还会发生分歧，告诉家属后，家属们的意见也会不一样。这时医生又该怎么办；七难，同一种病在治疗上所花的费用可能是完全不一样的。寇院长说一个遭遇车祸的病人，送到医院后院方向其讲明了治疗的难度。病人交了11万元。但现在已经花了20万元。医院因此感到很为难。

　　法律专家们以为医院所说的委屈和难点其实不难化解。一方面医生告知病人病情，取得患者的同意，出了问题可以免责。另一方面，紧急情况下医生对病人采取的救护措施，虽然没有告知病人取得同意，但法律可视作“紧急避险”行为。

　　从医生们的表情上可能看出，他们对法律专家的意见并不认同。同样，医生们所说的情况也显得声音微弱，并未引起各界人士的太多关注。

2001.07.31