试议中药不良反应产生的缘由

　　很长时间以来，人们对大多数中药的毒副作用知之甚少，甚至错误的认为中药没有副作用。然而近年来，因使用中药而产生的不良反应甚至中毒致死的临床报道日渐增多，尽管其中绝大部分产生不良反应的致病机制尚待研究，但在临床使用上应该引起足够重视。笔者认为，造成中药不良反应的主要原因有以下几种：

　　1.药物自身的毒性及用量不当。 《神农本草经》根据药物的有无毒将药物分为上中下三品。上品为延年益寿药，无毒；中品为防疾补虚药，有毒无毒根据药量而定；下品为治病预疾的药物，多有毒性，不可久服。某些药物若使用不当会中毒甚至死亡。《中国中药杂志》曾报道过1例马钱子治疗椎间盘突出而至死亡的病例。患者前后三次口服含制马钱子的中药粉末，其中制马钱子的含量为1g、1.5g、2g，恰呢如此口服后未有任何不适症状，第三次口服后出现心慌、胸闷、抽搐、心律加快等症状，继而心跳骤停，经抢救无效死亡。马钱自主含生物碱，其生贫含士的宁［C21H22N2O2］，约1.20%～2.20%，一成人次服士的宁5～10mg即可发生中毒现象，30mg可致死亡，而且其治疗剂量与中毒剂量十分接近。但在上例中，患者3次的用药量决超出了中毒量。由此可见，在临床应用时对某些有毒的中药应严格控制剂量。另外还尽可能使用其炮制品，以马钱子为例，经油制（200～300oC）后，士的宁的含量即减低为0.58%，而经砂烫（200～300oC）后，即减为0.89%，制碳后则全部破坏。经研究表明，砂烫和油炸的炮制品总生物碱含量与生品相比只下降了7.9%和8.4%，而毒性却下降了48.5%和52.2%。因此，进行科学的炮制，可以达到减毒增效的目的，确保临床用药的安全。

　　2.品种混用。 中药来源广泛、品种繁多，成分复杂，而不同科属的同名中药在毒性上也有差异。二十世纪末，比利时一家开业十多年的重要减肥中心因在药方中使用了木通、防已，结果出现了急性肾衰竭的病例，在西欧引起了极大震动。国内一些学者也指出木通等药材中含马兜铃酸，有导致急性肾衰并发展为终末期肾衰的危险，提出注意该药的肾毒性。但实际上，但这可能是木通的科属不同造成的，关木通为马兜科植物东北马兜铃酸亦称木通甲素，是关木通的主要成分之一。实验证明人体静脉给药量大于1mg/kg可导致肾损害，长时间低剂量给药可在体内蓄积。而川木通为毛莨科植物小木通或绣球藤的干燥藤茎，主要成分为绣球皂苷和唐苷等；木通来源于木通科植物木通或其同属植物的干燥藤茎，主含木通皂苷，有利尿作用，无肾毒性。《中药大辞典》和由国家中医药管理局主持编纂的《中华本草》认证其为正品，目前尚未见到后两类木通毒性的临床报道。由此可见，木通是否有肾毒性不能一概而论，临床在治疗肾病性水肿时，应尽量避免使用高毒低效的关木通，因其含不利尿的有效活性成分木通皂苷，却含肾毒性物质木通甲素、木兰花碱等。但目前临床上已很少使用木通科植物木通，药用量最广的却是关木通。在2000年版《中国药典》中收载了川木通和关木通，而竟未将正品木通收入其中，这是否科学值得探讨。

　　3.中西药配伍不当。 在临床上中西药配伍治疗的情况日益增多，而中药注射液的出现，改变了传统的给药方式，为临床治疗疾病提供了更多的选择。但中西药配伍上处于无章可循状态，可能会有配伍不当的情况，发生导致药效降低，甚至产生不良反应，有资料表明，复方丹参注射业与0.9%生理盐水合用会使不溶性微粒明显增多；刺五加注射液、参麦注射液于5%葡萄糖注射液混合后，混合液中2～10um的微粒数明显增加；清开灵注射液与青霉素配伍应用也出现多起不良反应。双黄连与氨苄青霉素混合后颜色变深。因此，对临床中西药的配伍，特别是注射用药时，还需要谨慎、小心，多做一些深入研究

　　4.过敏反应。　一般情况下使用中药较少发生过敏反应，但近年来也有有关的报道。北京鼓楼中医院曾报道过1例4岁女孩因咳嗽，用急支糖浆配伍再林使用，结果发生过敏反应的病例。患者眼睑及口唇肿胀，面部、躯干及四肢散在大小不等的红色丘疹，搔痒，经抗过敏治疗后症状消失。半年后患者再次服用急支糖浆，但未同时服用其它任何药品，然而第二次又发生同样的过敏反应，停药后自行消失。临床上急支糖浆的使用已有许多年，发生过敏反应的病例极其罕见，其致病机制尚待进一步研究。又可能与病人为幼儿，而使用剂量偏高有关。因此建议生产厂家在说明书上对用药剂量进行量化，明确标明成人和儿童用量，避免出现“儿童 减”或“遵医嘱”等概念模糊的字眼，保证临床用药的安全。另外临床上对静脉滴注清开灵注射液产生过敏反应的报道已有多起，从资料分析，可能与药物组成个体差异有关。静脉滴注路路通和刺五加注射液产生过敏反应的致病机制也可能与此有关。因此，临床上使用中药注射也应注意观察，对产生过敏反应及时发现，及时停药，及时治疗，同时应进行中药不良反应的临床检测确保用药的安全、合理、有效。

　　当然，中药材在保管过程中因措施不当、方法不当，导致药材法美、变质、生虫或者在药材的生长加工过程中药物残留，重金属含量增高等因素，也是对人体造成危害的原因。在调剂过程中，如工作人员责任心不强，称量不准、配药失误也是发生毒性反应的因素。因此，必须严格按照规章制度执行各项操作，防止不良反应的发生。

2002.01.11