糖尿病合并肺结核的动态影像学表现
中华放射学杂志 2000年第9期第34卷 呼吸系统放射学
作者：周新华
单位：101149 北京市结核病胸部肿瘤研究所放射科
关键词：结核，肺；糖尿病；诊断显像
【摘要】 目的 分析糖尿病合并肺结核的动态影像变化，探讨高血糖状态对糖尿病结核病灶变化的影响。 方法 68例糖尿病结核患者均行胸片及病灶体层检查，其中38例同时进行CT检查。 在正规降血糖、抗结核治疗的基础上，动态观察其2～6个月肺部结核病灶的变化以及血糖水平的变化，并与30例非糖尿病灶结核病的动态影像变化相对照。结果 68例糖尿病结核表现为中、重度者97.0%（66/68）。其X线影像以大片状（80.9%,55/68）或多发小片状（19.1%,13/68）浓密影、空洞(89.7%，61/68)为主要表现，CT表现基本相同。经2个月时间治疗，血糖控制差组片状阴影增大者占23.7%（9/38）、空洞增大者占28.6%（10/35），其总体恶化率为65.8%（25/38），明显高于血糖控制良好组（13.3%,4/30）（χ2= 16.4, P＜ 0.01）。但治疗3个月及其以上时间血糖均得到良好的控制，上述两组变化的差异无显著性意义（χ2= 0.81, P＞ 0.5 )。非糖尿病结核（30例）的病变演变过程与血糖控制良好组相似，其恶化进展程度则明显少于血糖控制差组（χ2 =5.46,P＜ 0.025）。结论 糖尿病结核的影像表现具有特点，高血糖状态是影响糖尿病肺结核病灶动态变化的重要因素。
Dynamic image characteristics of pulmonary tuberculosis with diabetes mellitus
ZHOU Xinhua.
（Department of Radiology, Beijing Tuberculosis and Thoracic Tumor Institute, Beijing 101149, China）
【Abstract】 Objective To analyze image characteristics of pulmonary tuberculosis associated with diabetes mellitus and observe the changes of pulmonary tuberculotic lesions influenced by the state of hyperglucosemia. Methods Examinations of chest plain film and tomography were taken in 68 patients with pulmonary tuberculosis and diabetes, and additional CT scans were done in 38 patients among them. Radiological examinations of lung and blood sugar test were taken at the interval of 2,3,and 4-6 months in all 68 patients under the treatment of regular blood sugar control and antituberculosis, which compared with 30 patients with pulmonary tuberculosis only. Results The images of X-ray and CT showed major lesions of massive patchy shadow in 55 patients (80.9%), or multiple small patchy shadow in 13(19.1%) and cavity 61(89.7%). After 2 month's treatment, enlargement of patchy shadow and cavity were found in 9(23.7%)and 10(28.6%)cases, respectively with overall deterioration rates of 65.8% in group of 38 patients with level of blood sugar over 7.0 mmol/L, which was significantly higher than that of the control group 7.0 mmol/L(χ2=16.4, P＜0.01). However, there was no significant difference between two groups (χ2 = 0.81, P＞0.5) with the well controlled blood sugar after treatment of 3 months or more. The follow-up images showed similar results between the groups of pulmonary tuberculosis only and the group of pulmonary tuberculosis with high level of blood sugar, in which the overall deterioration rates was significant less than the group of pulmonary tuberculosis with level of blood sugar more than 8.0 mmol/L(χ2 =5.46, P＜0.025). Conclusion There are imaging characteristics in patient with pulmonary tuberculosis and diabetes mellitus. The state of hyperglucosemia is a vital factor, which influences the radiological changes of pulmonary tuberculosis.
【Key words】 Tuberculosis, pulmonary; Diabetes mellitus; Diagnostic imaging
糖尿病合并肺结核的发病率呈逐年增加趋势，据报道近年来已达到19.3%～24.1%［1,2］。其肺部影像多表现为浸润、干酪和空洞性病变，并多呈中、重度表现,已早为人们所熟知［3,4］。但肺部结核病灶的变化过程如何，血糖水平高低对正在进行治疗中的肺结核病灶有何影响，则报道较少。笔者动态观察68例糖尿病合并肺结核的肺部病变演变过程，分析血糖变化与肺结核病灶的变化特点，从而把握糖尿病肺结核病灶的变化规律，进一步为临床诊断与治疗提供更充分的影像信息和依据。
材料与方法
搜集我所 1996年6月至1999年6月收治的Ⅱ型糖尿病合并肺结核（以下简称糖尿病结核）患者68例，其中男48例，女20例。年龄31～50岁者25例，大于50岁者43例。
本组Ⅱ型糖尿病病史 1～8年不等，而肺结核均为初诊病例。主要临床症状有低热 、咳嗽、咯痰、咯血及消瘦等。实验室检查：白细胞＞10×109/L者9例，空腹血糖 ( 3次平均值，以下简称血糖）均高于6.11 mmol/L，其中高于11 mmol/L者53例。痰结核菌涂片阳性47例，抗结核抗体阳性5例、结核菌快速培养阳性 3例(13例结合临床综合诊断)。所有病例均联合应用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和链霉素常规抗结核治疗，并严格控制饮食和应用优降糖等药物进行降血糖治疗。
68例均摄胸部平片和病灶体层摄影，其中38例同时进行CT检查。采用日本Toshiba DT W-300A X线机进行肺部病灶体层，并应用美国Picker IQ 5000型螺旋CT机，扫描条件：120 kV, 225 mA,层厚5～10 mm、层距5～10 mm, 螺距1.5进行扫描。
所有病例均动态观察血糖改变，并动态评价其1～3个月肺部结核病灶的演变状况，其中 36例观察达6个月，12例长达1年时间。此外，本研究依据病变范围及有无空洞情况，将其分为：轻度：无空洞，病变范围相加不超过两个肺野。中度：有空洞，病变范围相加不超过两个肺野。重度：有空洞，病变范围相加超过两个肺野［5］。另选择 1 组在年龄、病变程度上与本组糖尿病结核相似，治疗方法相同的30 例不合并糖尿病的肺结核（以下简称非糖尿病结核）作为对照组， 进行定期观察。
将各组病例X线及CT影像特点逐一记录，数据差异显著性检验采用χ2 检验。
结果
一、糖尿病结核的X线与CT影像表现
本组68例糖尿病结核病变程度表现为轻度者2例，中度者27例，重度者39例。 在X线影像上主要表现为大片状影（80.9%，55/68）和多发小片状影（19.1%，13/68），绝大多数病例呈2个或2个以上肺段分布，且病灶中心密度浓密，周围淡而模糊，尤其以多发小片状影最为典型。出现空洞61例(89.7%，61/68)，其中厚壁空洞占70.5%（43/61），无壁空洞占24.6%（15/61），单发性者占多数(59.0%，36/61）。同侧或对侧肺野散在斑片影（支气管播散性病灶）49例。38例CT影像主要表现为肺段性影33例(86.8%)，小叶融合性影5例，亦以2个或2个以上肺段分布为多，但其中6例以1个肺段分布为主体者，CT影像近似不规则块状，CT值在24～46 HU之间。空洞和局限性溶解36例(94.7%)，其中多发性空洞占72.2%（26/36），厚壁空洞占58.3%（21/36），无壁空洞占36.1%（13/36）。相邻肺段或肺叶的小叶中心性影（即位于末梢肺动脉影远端的粟粒影）30例。
二、糖尿病结核的动态影像表现
1．糖尿病结核的影像变化过程： 本组68例糖尿病结核经过1～2个月时间的正规抗结核和降血糖治疗，大部分病例肺部病变逐渐吸收好转， 表现为大片状影逐渐吸收缩小、密度减低（61.8%，42/68），尤其是病灶外围部分淡片状影吸收明显，且首先出现吸收；或病灶逐渐缩小、密度增高（浓缩）（14.7%，10/68）；空洞缩小（72.1%，44/61），其中薄壁空洞直接缩小或消失(6.8%，3/44），厚壁空洞洞壁变薄、内壁略变光整、逐渐缩小占61.4%（27/44），无壁空洞则随着周围浓密病灶的变化而出现移位变形、缩小或数量减少(31.8%，14/44）。此外，本组中9例 2周左右可见大片状影明显吸收（临床伴有高热和白细胞升高）。但部分病例则变化不明显或反而表现为病灶增大 ，即在X线及CT影像上表现为多发小片状影或大片状影增大或无变化（23.5%、16/68）；空洞增大或大小不变（27.9%，17/61）；散在斑片状影增多或融合增大（16.3%，8/49）；出现胸水1例。
2．血糖变化对肺结核病灶吸收的影响：本组68例糖尿病结核在接受降血糖治疗和正规抗结核治疗后，其中30例血糖水平被有效地控制，并逐渐降至7.0 mmol/ L以下（称血糖控制良好组)，但另38 例血糖水平始终在高水平（≥7.0 mmol/ L）上波动（称血糖控制差组），达3个月左右才被有效地控制。同时，其肺部结核病变的变化也不相同，即在接受治疗2个月左右，血糖控制差组中表现为大片状影增多9例(23.7%，9/38)，不变4例（图1～3）；空洞增大10例(28.6%，10/35)，不变4例（图4～6）；散在斑片影增多5例；治疗过程中出现胸水1例，其总体恶化率为65.8%(25/38)。而血糖控制良好组中片状影增多仅2例、不变1例；空洞增大1例、不变2例；散在斑片影增多3例。两组差异存在显著性意义（χ2=16.4,P＜ 0.01），尤其是大片状影增多或不变和空洞增大或大小不变2个方面（χ2 = 5.46,P＜ 0.025；χ2 =6.01,P＜0.025）。而在接受治疗3个月及其以上时间，血糖控制差组中仅表现为1例大片状影增多、2例空洞增大和3例空洞大小不变 ，与血糖控制良好组（大片状影无变化和空洞大小不变各1例）基本相似，两组差异无显著性意义（χ2=0.81,P＞0.5）。值得提出的是，本组12例观察长达1年时间，其血糖水平基本正常，肺部病灶逐渐吸收好转，但10个月后其中2例又出现肺部片状阴影增多和空洞增大等表现，复查发现血糖水平增高。
图1～3 女，48岁，Ⅱ型糖尿病合并浸润型肺结核。图1:右肺下叶尖段病灶以大片状影为主，左肺上叶病灶以片状影为主，并左肺舌叶斑片状结核性支气管播散。图2:CT纵隔窗显示右肺下叶尖段肺段性影，近似于块状，未见明确溶解和空洞。图3:经降血糖和抗结核治疗2.5个月后，血糖仍在8. 0 mmol/L 以上水平波动，显示右下肺段性影明显增大，并呈多段性分布。左上肺片状影增大，左舌叶支气管结核性播散灶亦见增多
图4～6 男，33岁，Ⅱ型糖尿病合并浸润型肺结核。图4:右肺上叶病变以大片状影为主，其内可见典型无壁空洞。血糖水平在13. 7 mmol/L以上。图5:CT纵隔窗显示右上肺尖后段肺段性影，其内多个无壁空洞。图6:经降血糖和抗结核治疗2个月后，血糖仍在8. 0 mmol/L水平，显示右上病灶明显增多，空洞大小无变化
三、糖尿病与非糖尿病结核的动态影像比较
30例非糖尿病结核组，在病变程度上轻度2例，中度16例，重度12例。 在X线影像上亦主要表现为大片状影和多发小片状影，2个或2个以上肺段分布。空洞22例，其中无壁空洞4例、厚壁空洞16例、薄壁空洞2例，空洞内少量液平1例，且单发空洞约占半数。散在斑片状播散病灶11例。与糖尿病结核比较，部分多发小片状影分布相对散在，密度略淡，无壁空洞比例较少。此外，所有病例在接受抗结核治疗2个月时间左右，仅表现为2例片状影增多和1例无变化，2例空洞增大和1例空洞大小不变，总体恶化率为13.3%,明显少于糖尿病结核的血糖控制差组，两组差异存在显著性意义（χ2=5.46,P＜0.025 ，χ2 = 4.49, P＜0.05 ），而与血糖控制良好组变化相似。
讨论
本组糖尿病结核在X线影像上主要表现为位于两肺上叶尖后段和下叶尖段的片状或大片状阴影并空洞形成，以及典型支气管播散性病灶的散在斑片影为特点。在CT影像上主要表现为肺段性阴影（86.8%）或小叶融合性阴影及典型的空洞阴影（94.7%），尤其是多发无壁空洞，此外，在相邻的肺段或其他肺叶多数可见有典型的末梢肺动脉影远端的粟粒影，即小叶中心性影为特点。这种多种性状病灶阴影共存的影像特点和多叶、多段性的分布特点，可谓是本病的特征性表现，与文献报道基本相同［6-9］。但值得强调的是，在肺结核这种多种性状病灶阴影共存和多叶、多段性分布的影像特点基础上，当病变以大片状浓密阴影并多发无壁空洞，或广泛分布的多发小片状浓密影，或以多发性空洞为主要表现时，就应考虑本病为糖尿病合并肺结核的可能，尤其是经过抗结核治疗1～2个月病变吸收不明显者，应检查空腹血糖等,以进一步确定诊断。
糖尿病结核的肺部影像虽较具有特征性，但部分以干酪性病灶为主，尤其是病变相对局限、或以1个肺段或肺叶为主，而短期内抗炎或经1～2个月的抗结核治疗变化不明显者，应与肺炎和肺癌等疾病相鉴别。综合文献报道［7,10］和本组资料，笔者认为：（1）病灶呈大片状或不规则块状影，密度较为浓密，病灶内部局限溶解或小的无壁空洞，邻近部位的斑片状、腺泡结节状病灶，尤其是CT影像可见到散在分布的典型的小叶中心性影等多样性改变，与一般炎症的相对均一性片状阴影不同。此外，部分结核病变可同时合并感染，表现为片状影的吸收时间多在2周至1个月内 ，明显短于糖尿病结核大片状影的吸收时间，结合临床有高热和白细胞升高等可资鉴别。（2）病灶所在部位的肺段或肺叶支气管腔无狭窄阻塞，病灶内部小的多发无壁空洞，邻近肺段部位的斑片、结节状卫星病灶，其他肺野的斑片状播散病灶，以及多无肺门和纵隔淋巴结肿大等，亦有助于与肺癌相鉴别。
多数文献报道,高血糖状态是影响肺结核病灶吸收好转的重要原因之一［4,11］。本组部分病例由于血糖水平较高，或虽经降血糖治疗，但在一段时间内仍然处于高水平波动状态，虽然进行正规抗结核治疗，但仍可见其结核病灶呈进展扩大状态。 但在降血糖和抗结核治疗3个月及其以上时间，所有病例的血糖均得到良好的控制，除极少数肺结核病灶在一定程度上变化不明显外，绝大多数病例均呈逐渐吸收好转状态。 而非糖尿病结核在正规有效的抗结核治疗下，仅少数病例表现为片状阴影增大和空洞增大或大小变化不明显等 ，明显少于糖尿病结核的血糖控制差组，与血糖控制良好组类似。 由此可见，高血糖状态对抗结核治疗的效果具有明显影响［4，11］，本组的结论支持文献的观点。在动态观察方面，除确定肺部结核病变的诊断和鉴别诊断，以及进一步评价空洞是否闭合消失时需要进行CT检查外，评价其一般动态改变仅摄胸部平片即可，体层摄影可作为胸片的补充。
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(收稿日期:2000-01-13)
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