小儿遗尿症临床诊治及研究的现状——第二届国际小儿排尿节制学会会议侧记
中华儿科杂志 2000年第5期第38卷 国际学术交流
作者：杨霁云
单位：杨霁云(100034 北京医科大学第一医院儿科)
国际小儿排尿节制学会（International Children Continence Society，ICCS）于1999年8月22～24日在美国丹佛召开了第二届学术会议（首届于1997年巴黎举行）。会上还有第29届国际排尿节制会（ICS）及24届国际泌尿科学会（IUGA）同时进行。我国内地儿科有北京、上海、广州、武汉共6名医师参加ICCS。ICCS主要从事小儿排尿功能障碍的临床及实验研究，其中临床最主要的是有关遗尿问题。今将有关遗尿问题的主要内容简介于下。
一、 有关小儿遗尿的流行病学
Bakoula（希腊）报告对1983年出生的小儿以问卷方式随访7年。有随访结果的8 050例中计有739例（9.1%）有持续或间断遗尿史，至其15岁时再次随访最终仍有19例有遗尿，即15岁时每千名小儿中有24名有遗尿。Kawauchi（日本）观察157例3～5岁小儿，如以每月有1次夜间尿床为准，则3岁时50%的小儿、5岁时21%的小儿有夜间尿床史。对比有遗尿与无遗尿者二组体格发育无区别，但前者语言发育较迟。Kim（韩国）在该国随机取样自21个地区调查23 949例5～12岁小儿，结果：于学龄前小儿中男孩27.8%，女孩21.5%有遗尿，至小学分别为11.2%和6.9%，其中属原发遗尿69 %，继发31 %。与之有关的因素有：睡眠深、家族遗传史、白天排尿控制不佳、尿急、便秘。既往史中多见尿路感染、哮喘、头痛。
二、有关小儿遗尿的病因及病理生理
Jarelin（芬兰）复习了对遗尿症认识的历史，19世纪初始自英国，强调器质性病因，进而注意到心理、精神因素，1950年后又开始对遗传及基因方面的研究。
1.遗传方面：遗尿患儿中常有家族史。Eiberg（丹麦）报告一家4代共53人，呈单基因常染色体显性遗传方式，并有高的外显率。最后三代中7岁以上48人中有22例表现有遗尿、或尿急、或继发遗尿。Schaumburg（丹麦）报告2个家系，均调研3代，家系A 31人中10人受累，家系B 23人受累。除1例外，余均于6～7岁后缓解；7例曾用去氨加压素（Desmopressin）治疗者均可使症状缓解。Deen（瑞士）的报告中指出遗尿症是儿科门诊常见病，可见于5%～15%的7岁小儿中，其中15%属继发者（有神经系统功能障碍、尿路感染、精神因素等），然而大部分原发者有家族史，且呈遗传异质性。有报告其致病基因（ENURI）位于染色体13q。最近对16个家系（显性遗传）的连锁分析发现一阳性的4.2优势对数计分（lod score）在染色体12q的D12580标志物附近，这一标志物靠近水孔蛋白2（Aquaporin-2，AQP2）水通道基因位点。在肾脏血管加压素调节水的再吸收即由于AQP2往来于囊泡和顶膜之间，AQP2对尿浓缩很重要，因这一基因的突变即为隐性和显性遗传性肾性尿崩症之原因。该作者及D Muller（英）设想AQP2的突变可能与遗尿有关，他们对6个染色体12q有阳性优势对数计分的家系进行研究，合成了引物，对病人基因组AQP2编码测序，结果在外显子4、1、2、3均未发现突变。
2.神经内分泌方面：Neveus（瑞典）的报告中指出近年有两种理论来解释小儿夜间遗尿现象：（1）一些患儿夜尿多，故夜间尿床，他们对去氨加压素有良好效应可反证此点。（2）是由于其夜间膀胱的不稳定性，这一理论可由流行病学上夜间尿床小儿与白天排尿控制不佳的小儿有重叠、一些膀胱动力学的发现所支持。该作者对23例对去氨加压素有效应者（DR）、66例无效应者（DNR）及55例无遗尿者观察了其自发的功能性膀胱能力（SFBC）、最大的功能性膀胱能力（MFBC）、白天尿量及肾浓缩能力，在健者、DR、DNR三组中其SFBC（ml/kg）依次为4.7±1.3、4.2±1.7、2.9±1.1（P＜0.000 1）；其MFBC（ml/kg）依次为9.6±3.9、8.2±4.1、6.2±3.2（P＜0.003）；其日间尿量（ml/kg）依次为15.8±7.6、22.2±10.8、15.9±7.4（P=0.004）；其肾浓缩能力（mOsm/kg）依次为938±148、810±142、958±154（P=0.009）。由此看出DR者在口渴时其浓缩力仍差，DNR者则其功能性膀胱能力较小。该作者认为将遗尿区别为DR，DNR两个亚组有助于对遗尿发病机理的深入探讨。
Pomeranz（以色列）认为遗尿症小儿有精氨酸血管加压素（AVP）分泌不足，且此类小儿心房肽、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的昼夜节律正常。作者对22例患儿及20例健康对照监测其心率、收缩压的昼夜节律，发现患儿夜间心率增快、血压升高，而认为此也可反映其AVP的日夜节律改变。Walle（比利时）则通过对61例患者及16例健儿对照的研究认为除有血管加压素日夜节律紊乱外还有肾功能（如小管-小球反馈）的紊乱。Kirchechner（奥地利）的报告认为遗尿症是一多因素疾患。鉴于松果体激素褪黑激素（melatonin）与生理睡眠之昼夜节律有关（其血中水平夜间高而白天低，婴儿期高、成人稳定而老年人下降），作者检测其尿中代谢产物6-OH硫酸褪黑素（6-OH-MLTS），结果于33例遗尿症及8例健康对照组间未能发现有显著差别。
3.精神心理方面：Jarelin（芬兰）首先介绍几种有关的学说，如：（1）精神分析理论，认为本症为性心理的冲突，因遗尿症常于开始手淫的年龄而症状消失；（2）心理动力学（pychodynamic）理论，认为本症是一压抑冲动的间接表达；（3）学习中断（Interrupted learning theory）理论，认为是小儿分裂的经验增加了其遗尿的易感性。该作者指出精神心理与遗尿之关系仍是一有争议的问题，前者是遗尿之原因或仅是其加重或仅是羞愧和被惩罚之结果尚不肯定，但一般而言，单纯遗尿患儿精神方面是好的，但如遗尿持续存在或继发（指病程中曾达到相当好的排尿控制，但后又回到婴幼儿期的不能控制排尿的状态），则常可追溯到2～3岁、5～6岁时之应激病史，人格方面更多见压抑者。比利时的Paesbragge介绍遗尿小儿自我意象（self-image）和表演的能力，Gontard（德国）研究患儿的主观知觉，还对167例患儿的母亲个性的特点进行研究（按FR1-R即Freiburg personality inventory-revised editor进行评估），其结果显示正常，但继发遗尿之母亲常更富攻击性和神经质。
三、 小儿遗尿的治疗
药物治疗方面近年相当多的报告是有关精氨酸加压素（desmopressin，商品名弥凝，minirin）方面的效果，Norggard（丹麦）指出此药1960年合成后用于治疗中枢性尿崩症，此症系抗利尿激素产生不足或停止，因而水在肾远端小管回吸收不足致排出大量稀释尿，近10年扩展其用途，已成功地用于小儿夜间遗尿，该作者认为本药作用仅限于影响水的再吸收，下调尿量。Schulman（美国）报告口服醋酸去氨加压素（desmopressin acetate，DDAVP）的效果，该作者对193例6～16岁小儿原发遗尿者（≥3次/周）进行双盲安慰剂对照研究，分别于睡前2 h口服0.2 mg、0.4 mg、0.6 mg，而获得36%、48%和41%的疗效，未见低钠、鼻炎、头痛、咳嗽等副作用。Montard（法国）应用喷雾剂20 μg或40 μg 治疗309例，成功率依次为58%和61%，停药后2周时有15%、25%复发，鉴于停药后常有复发。Butler（英）观察两种药物（去氨加压素和丙咪嗪imipramine）的减药方式对复发之影响，两药于用药期内均有效。作者采用逐步减少每周投药次数的减药方法取得较好效果，8周后仍74%有效，6个月时55%仍能使遗尿缓解。与上述作者意见相反，Heijden（瑞士）对93例患儿给予400 μg或200 μg鼻内给药，经与安慰剂行双盲对照研究认为长期效果不肯定。
有关加压素对遗尿症之影响及有关因素也有不少机制研究。除其直接下调尿量外，Muller（德国）还研究其对唤醒系统（arousal system）之影响，近年已知唤醒系统有关的神经及其介质共4个网络，作者对40例患儿应用dDAVP或安慰剂进行双盲、随机、交叉试验，检测其短时记忆（short-term memory）和反应时间（reaction time）。由于短时记忆是唤醒系统的功能并因而反映人们的“警觉”（alertness）状态，作者认为dDAVP能影响到唤醒系统更为警觉，并使之对来自膀胱的信号更为敏感。Medel（阿根廷）对33例患儿检测其晨8时血浆ADH值并分析其与dDAVP疗效之关系，作者发现效应者其ADH均低于4 pg/ml，凡≥ 4 pg/ml者则无效。Schaumberg（丹麦）通过对271例患儿及53例正常儿家族史及药物疗效的相关分析，作者认为家族史与药物不同效应间无区别。
对于去氨加压素也有不少药代动力学的研究，如 Heald（瑞典）报告DDAVP口服片剂，或溶液或片剂碾碎后与苹果汁混合服用，其生物利用度相似。Hansen（丹麦）则报告鼻腔给药时有很大的个体差异（血中药物浓度），但均可达到使尿液浓缩之效。
在治疗方面Honjo（日本）报告对11例行针灸治疗的效果，取穴双侧中穴，每周1次，共4周，并测定了膀胱白天最大排尿容量（FBC）及夜间膀胱能力（NBC）。治疗前后均有显著改变，FBC分别为（174±71）ml 、（265±125）ml （P＜0.01），NBC分别为（182±60 ）ml、（326±170）ml （P＜0.005），在11例中有4例完全缓解，1例进步；有效者NBC显著增加。
(收稿日期：1999-11-09)
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