患者26岁，因妊娠行钳刮术后阴道大出血5 h，于1999年5月19日以不全流产、失血性休克急诊入院。患者平时月经规律，末次月经1999年2月12日。停经40 d于外院行药物流产，有胎囊排出。之后以避孕套避孕。入院前2周有阴道出血，自认为月经复潮，入院前1 d因腹部胀大就诊于外院，诊断为妊娠3个月余。入院当日在外院行钳刮术，术中钳夹出胎儿、胎盘后即开始阴道大量出血，注射催产素40 IU后无效，转入我院。患者既往健康，1998年剖宫产1次。
入院检查：血压60/0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脉搏110次，神志尚清，肢端冰冷，心肺未见异常。腹平软，肝脾未触及，移动性浊音(-)。妇科检查：外阴(-)，阴道内有大量鲜血流出，宫底耻上3 cm，未行内诊。初步诊断：不全流产，子宫穿孔，失血性休克。估计于院外出血约2 000 ml。入院后即刻开放静脉，妇科检查子宫如孕8周大小，立即行清宫术。宫腔内有大量血块，未见妊娠组织物。阴道持续出血，宫颈注射麦角新碱0.4 mg及催产素10 IU无效。清宫时(11时10分)查血红蛋白97 g/L，血小板95×107/L。急诊B超检查提示子宫内无残留，宫体完整，腹腔无内出血征象。中午12时复查血红蛋白76 g/L，血小板76×107/L。急诊行宫腔镜检查，见子宫下段近内口处约3～4点处有活动性出血，可疑子宫下段裂伤，行裂伤处缝扎无效。12点40分估计又出血2 500 ml，此时已输入新鲜血1 200 ml，但经检查，血红蛋白58 g/L，血小板43×107/L。凝血酶原(PT)、纤维蛋白原(FIB)及纤维蛋白裂解产物(FDP)因血凝未获结果。为抢救患者生命在全身麻醉下行全子宫切除术。术中探查子宫、双侧附件未见明显异常，术中各缝扎断端及手术创面广泛渗血，压迫半小时后血止。术后剖视子宫标本未见明显妊娠残留物，子宫前壁原剖宫产切口左侧有2 cm×2 cm的薄弱区，表面粗糙渗血，浆膜面完整。估计共出血5 000 ml，整个抢救过程输注新鲜血2 800 ml，浓缩血小板400 ml，纤维蛋白原4 g等。术后患者恢复好。术后病理检查：胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)，浸及全肌层，子宫肌壁几近破裂。
讨论 PSTT为发生于胎盘部位，局部呈浸润性增生，形态上象恶性肿瘤的一种极为少见的滋养细胞肿瘤，其行为多数可自行消退呈良性表现，少数则具有恶性行为。据报道，PSTT中60%继发于足月产，25%继发于流产，14%继发于葡萄胎，而且其报道潜伏期(即前次妊娠终止至出现本病症状的间隔时间)大多数为2年内。此病的主要症状为闭经和阴道出血，闭经发生率为74%，多发生于妊娠终止月经恢复正常后，闭经时间为1个月至1年不等；阴道不规则出血发生率78%，多为少量连续出血。盆腔检查半数以上有子宫增大，血人绒毛膜促性腺激素(hCG)大多为阳性，但含量不高，如hCG明显升高，多考虑为恶性并有肿瘤转移。PSTT的诊断主要依据病理，患者多因为巴氏涂片细胞异常或月经过多行诊断性刮宫而确诊。目前认为，手术是PSTT的首选治疗方法，手术范围为全子宫加双侧附件切除术，对年轻患者手术时未见卵巢转移、希望保留生育功能的患者，可在B超监测下清除宫腔内病灶，再予化学治疗，如患者出血不止，hCG下降不理想或胎盘泌乳素高等，仍应切除子宫。
本患者为妊娠钳刮术后急性阴道出血就诊，又因出血不止终行全子宫切除术，临床表现较特殊，无潜伏期，术中未见子宫外转移。该患者现仍在门诊定期复查hCG，均正常。 作者单位：杨欣（100034 北京医科大学第一医院妇产科）
廖秦平（100034 北京医科大学第一医院妇产科）
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