第四节　脑机能康复治疗的技术

　　不同的脑功能障碍都有各自不同的专门康复技术。但对具体病人来说，往往由于他们存在障碍的类型不一致，障碍的轻重程度不一致，所存留下的老的脑功能背景不一致，所以很难从某一类病人去谈论康复技术。对不同的病人我们只有根据对他的能力障碍的分析、保存能力的判定，来选用某些合适的技术，制定因人而异的不同程序，才有可能进行有效的康复治疗。

　　本节仅介绍大脑损伤所引起的运动障碍的康复，其它如言语障碍、空间定位障碍等几种常见的大脑机能康复，请参看李心天等编著的《神经心理学》一书。

　　一、运动障碍的康复

　　由神经系统疾病所造成的躯体运动障碍可来自不同部位运动神经结构的损伤。它可以来源于额叶的第一、二级运动中枢的病变损伤，也可以来源于顶叶病变损害了运动信息的的反馈，还可来源于脑干、小脑、锥体外系统病变，以及外周运动神经的病变损伤。不同的病因造成的运动障碍在选用康复技术时虽有侧重，但总的说来，运动障碍的康复技术有以下常用的几种。

　　（一）生物反馈技术

　　利用生物反馈治疗运动障碍是治疗学上的一个新进展。经过临床观察和研究表明，生物反馈疗法对于运动障碍的治疗效果是良好的，它是一项很有发展前景的治疗技术。

　　生物反馈的原理是将电极放置在受损伤肌肉的皮肤表面上，当运动时，肌肉收缩所产生的电活动传至肌电图仪，随着肌肉收缩和放松，产生了不同强度的肌电变化，可连续通过仪器测量和记录，并将它们转变为病人可以觉知的听觉和视觉信号，然后把这种信号反馈给病人，便可以促使他们去调用某些可以利用的方式去控制病肌的活动，以达到功能训练的目的。

　　作业的难度，可以通过调整反馈的信息量或肌电图仪的灵敏度来加以控制和改变。这就是说，病人进行作业所作出的努力，即便产生的是较微小的肌电变化，有时也应该变成可被觉知的信号使病人觉知。

　　生物反馈治疗不仅适用于单纯的运动神经损伤，同时对于那些由于躯体感觉通道或者大脑顶叶损伤丧失反馈而引起的运动障碍也有很好的康复治疗效果。此外，一侧大脑半球感觉运动的完全损伤，而另一侧半球功能完整，也可应用生物反馈来促进新的运动功能的形成。

　　（二）肢体运动精细控制的康复技术

　　生物反馈技术可用来促进恢复神经肌肉的运动，但运动精确性的控制、支配和恢复却需要选用和设计另外一些技术和程序。例如：手臂的运动障碍，第一步我们要求病人“动作模仿”，即施治者向病人演示一些动作，首先是单个简单动作，逐渐演示一些由多个动作联系起来的复杂动作，要求病人照作。第二步，可作图画的临摹训练，从简单图形复杂图形的临摹。开始，可以要求临摹的精确度。如果已达到预定要求，则可进一步要求作业的速率。这些精细运动作业，除包含手部的精细运动外，尚包含视觉的协同作用。如果病人有明显的视觉问题，那么在作运动障碍康复训练之初或同时，也应对视觉障碍加以矫治。

　　经过一段时间的康复治疗，运动障碍获得基本恢复以后，那末，以恢复病人劳动能力为主的另一些康复措施和程序常常要相随采用。例如：在工作过程中（开机器、驱车等等），我们不仅要用眼睛注视肢体的活动，而且同时会需要用眼注视其它事物。因此，我们可以为病人设计一些闭目执行的肌体动作，以发展其内部本体感觉的功能来适应日后工作的需要。我们可以用以下的步骤进行康复训练：①要求病人在闭目状态下将肢体固定置放于某一特定位置，如令其作悬臂动作，逐渐训练“延长固定的时间”。②在闭目情况下将一侧肢体置放在某特定姿势，然后要求病人自动用另一侧肢体模仿出同样姿势。③按施治者的口语指令做出某些动作。

　　（三）精细运动康复技术

　　感觉运动神经受损后的精细运动障碍是常见的临床现象，因此，精细运动功能的康复是值得重视的，特别对于某些病人日后劳动和工作能力的恢复是至关重要的。

　　我们可以把很多精细的复杂运动分解为不同的单个简单动作。康复训练可以以单个简单的动作为基点，采取从容易到难度水平高的渐进性训练方式。

　　例如：手部的精细运动可用以下步骤进行训练：

　　1．按照施治口语指令执行一些简单动作，如依次运动手指（伸屈手指、对指运动等）、拧螺丝钉等等。

　　2．重复训练某一动作直到做到熟练圆满，如套螺丝钉。

　　3．反复做不同动作的联合，如在一个带洞的木板上插入木桩。

　　4．用两手做简单运动，如对指运动、使剪刀、穿针等活动。

　　5．复杂的精细运动作业：如玩乐器、雕刻、绘画。总之，病人病前做过的那些他感兴趣的作业都可选用它作为治疗性作业。

　　通过变换上述多种作业所包含的不同变量可获得不同的难度水平，这些变量有：

　　1．改变作业用具的形状、大小。如使用的作业用具较大，形状是熟知和明确的，可以使作业难度变小；反之，则使作业难度加大。

　　2．加入作业完成时限的要求指标。在开始训练时，最初只要求能精确完成各种动作，当达到要求后，则进一步对作业速率提出新的要求。

　　3．去掉视觉反馈的帮助以增加作业难度。这种训练对日常动作能力的恢复是很有意义的。

　　总之，很多日常动作都可以将它们改变，用以作为康复训练作业。可根据上面谈到的那些原则以及不同病人的具体情况加以设计和选用。

　　（四）条件回避技术

　　利用一种电刺激，使麻痹肢体发生回避性反射活动，尽管产生这些活动时所调用的是那些较为基本的非自主的本能反射机制，但对提高病人治疗的动力和信心起到良好的作用，所以在某些特殊情况下，适当采用这种技术可能会取得一定效果。

　　二、脑机能治疗

　　神经心理成套测验不仅可协助神经病学家提高各种脑损伤的诊断水平，还能测查出损伤后大脑机能代偿的发生及其进展情况，以评价各种治疗方法的作用，同时它本身也可以作为一项治疗措施施参与到治疗中去，称“脑机能治疗”。

　　使用听、视、触不同的感觉刺激，用双侧同时听、同时视、或同时触的输入方式，分别对不同的脑半球进行作业训练，以达到促进机能活跃的目的。最近研究表明，感觉刺激的性质和类型与神经元的生长和机能发展是有关系的，所以这种神经心理学的治疗方法的确能够加速代偿活动而有助于脑损害后高级皮层机能的恢复。

　　方法：选用一些“易于用口语表达（easy to verbalize,EV）的材料（可应用来自成套神经心理学测验）给病人作“词”或“EV”图片的视觉辨认、延缓的语音成对比较，字形的触摸辨认作测验练习，如选定右侧大脑半球作治疗，在每日规定时间内使用速视器在双眼的左视野呈现一个印刷单词“赶快”（quick）,同时分别使左耳听一个单词“缓慢”（Slow），右耳听到“白噪音”，这时两耳获得的信号是相冲突的，同时还令左手触摸一个词的形状“迅速”（fast），右手触摸一个无关的形状，这时两手的触觉信号也是冲突的。在给出上述刺激后，要求病人在三个词中，说出一个与另外两个词意义不相同的词即“缓慢”，这样通过一系列不同的词组以听、视、触不同形式对右半球进行作业训练。

（胡超群 李心天）