第四节　创伤

　　颅脑损伤多见于男性青壮年，是严重创伤的主要死因。颅脑损伤包括颅骨骨折，脑膜损伤和脑实质损伤。

　　一、脑膜损伤

　　脑膜损伤主要引起出血。

　　（一）硬脑膜外出血

　　硬脑膜外出血（epidural hemorrhage，EDH）此种出血以颞部较多见。创伤局部或颞骨骨折导致脑膜中动脉撕裂出血。血肿常引起颅骨与局部硬脑膜分离，压迫局部脑组织，形成平整而边界不清的压迹。典型的临床表现是患者在因创伤所致的短时意识丧失后，有6～8小时的清醒期，随着血肿的形成和发展，患者再次陷入进行性昏迷状态。患者常因脑疝、呼吸衰竭死亡，因此应及时确诊并进行手术处理。

　　（二）硬脑膜下出血

　　硬脑膜下出血（subdural hemorrhage，SDH）多因桥静脉（连接脑皮质和上矢状窦）撕裂所致，因此出血位置多在大脑背侧部，在硬脑膜和蛛网膜之间。血肿大小与机体的凝血机能和出血的次数等有关。局部大脑受压，由于血肿直接压迫脑组织，致使压迹凹陷呈不规则状，轮廓分明（图16-22）。

图16-22 硬脑膜外血肿与硬脑膜下血肿示意图

　　急性硬脑膜下血肿可伴有脑挫伤或撕裂。临床症状出现较缓慢，有不同程度的意识障碍。其后果取决于出血程度及局部脑损伤等因素。

　　慢性硬脑膜下血肿常发生在轻微脑损伤后，多见于具有脑萎缩之老年人。起病缓慢，往往到血肿发展至相当体积后才出现症状。可表现为精神错乱，注意力不集中，偶可出现癫痫和缓慢进行的昏迷。血肿表面有起源于硬脑膜的肉芽组织包围。轻微损伤又可使其中的毛细血管破裂导致少量出血，这种出血、机化的过程可反复进行，使肉芽组织机化呈层状增厚，并使血肿进行性增大。未经治疗者多死于因颅压升高所致的脑损害。

　　（三）蛛网膜下腔出血

　　蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）可伴发于脑挫伤，也可单独存在。通常出血范围有限，少数可为广泛、弥漫的出血。广泛弥漫的蛛网膜下腔出血、机化，可引起脑积水。

　　二、脑实质损伤

　　脑实质损伤有下列几种。

　　（一）脑震荡

　　脑震荡（concussion）是头部创伤后暂时性意识丧失。其发生可能与中脑旋转所致网状系统一过性功能障碍有关。一般无明显的结构变化。必须指出的是，临床医生单凭症状作脑震荡的诊断须相当慎重。不少有脑震荡脑史的患者，在其尸检时可发现程度不同的脑挫伤。

　　（二）脑挫伤

　　脑挫伤（contussion）和撕裂是最常见的局限性脑损伤。脑损伤发生在直接受外力冲击之处称为冲击伤（coup lesion），发生在其对侧者称为对冲伤（contra coup）。后者的发生和脑在受损过程中的旋转和位移有关。对冲伤易发生在额叶、颞叶，而枕叶甚少见。此与颅底不规则骨性粗糙面有关。

　　脑挫伤多累及脑回之冠，脑沟深部大多完好。病变呈楔形，底朝表面，尖端位于深层。局部软脑膜和皮层全层坏死（皮质分子层坏死是与脑梗死相区别的特征），并伴皮层血管撕裂出血。挫伤灶最后由增生的星形胶质细胞和由软脑膜纤维母细胞增生形成的纤维胶质疤痕加以修复，病灶和硬脑膜粘连。

　　（三）脑撕裂

　　脑撕裂（laceration）乃由头部重度钝器伤造成，除脑皮质外病灶还累及深部脑组织。

　　（四）弥漫性轴突损伤

　　弥漫性轴突损伤（diffuse axonal injury）患者在颅脑损伤后即出现深昏迷和植物状态。肉眼观脑无明显病变。镜下，轴突广泛肿胀，以大脑白质、胼胝体和脑干上部最为显著。继之出现髓鞘变性，灶性出血坏死和小胶质细胞增生。本病的发病机制可能与加速或减速过程中对脑造成的剪切力（shearing force）损伤轴突有关。多见于汽车车祸。约有20％患者经治疗可恢复正常意识。

　　（五）脑出血

　　损伤性脑出血常伴发于脑挫伤、撕裂伤和急性轴突损伤。一般为点状或灶性出血。如大血管撕裂则可导致大出血或血肿形成。