胃酸和幽门螺杆菌在十二指肠溃疡形成中重要性

　　长期以来，一直认为酸在十二指肠溃疡形成中占重要位置。近年来，随着Marshall和Warren于1983年对幽门螺杆菌的成功分离，大量研究资料证明该菌与十二指肠溃疡病密切相关。本文旨在通过雷尼替丁和抗菌药物对幽门螺杆菌相关性十二指肠溃疡病治疗效果的比较，进一步评估酸和该菌在溃疡形成中的重要性。

　　1 对象和方法

　　1.1 对象

　　经内镜检查确诊为活动性十二指肠溃疡病的门诊病人90例（溃疡直径＞0.3cm），全部合并幽门螺杆菌感染。其中男65例，女25例。年龄20岁～60岁，平均28岁。全部病例均无溃疡病并发症，亦无肝、肾、心、肺等内科疾病，女性病例无妊娠及哺乳。全部病例随机分为下列5个治疗组：①雷尼替丁，150mg清晨和睡前各1次；②庆大霉素，40mg，每日3次；③土霉素500mg，每日3次；④呋喃唑酮，100mg，每日3次；⑤黄连素，300mg，每日3次。均为口服用药。各组病例性别、年龄、病史长短、溃疡大小、疼痛程度及吸烟与否等无显著差异，各组用药均10d为1疗程，中间休息4d共3个疗程，疗程结束后3d内重复内镜及胃粘膜活组织检查，观察幽门螺杆菌清除、溃疡愈合、胃窦炎减轻和胃窦活动性炎症消失情况。

　　1.2 方法

　　组织学检查：活检标本用10%甲醛固定。切片用苏木精和伊红染色。胃炎的组织学分级系根据单核细胞（慢性胃炎）和多形核白细胞（活动性胃炎）的存在情况决定。①慢性胃炎：0级，无单核细胞浸润；Ⅰ级，偶见炎性细胞，灶状分布，单核细胞非普遍融合；Ⅱ级，炎性细胞介于Ⅰ级和Ⅲ级之间；Ⅲ级，大量单核细胞浸润，遍布全片，伴淋巴滤泡形成。经治疗后组织学改变自Ⅲ级或Ⅱ级到Ⅰ级，认为炎症减轻。②组织切片检查幽门螺杆菌：采用Wartnin-Starry银染色。分级标准：0级，未见细菌；Ⅰ级，偶见细菌，但非每一高倍视野均能见到；Ⅱ级，细菌数目介于Ⅰ级和Ⅲ级之间；Ⅲ级，所有视野均见大量细菌，通常融合，并覆盖整个粘膜面。③细菌培养：将胃粘膜活组织研碎，于2h内接种于加有万古霉素，二性霉素和甲氧苄氨嘧啶的血琼脂培养基上，在37°C和微需氧条件下培养4d～7d。如7d后培养基上仍无细菌生长，则认为阴性。④尿素酶试验：采用三强生物化工有限公司的尿素酶试剂盒进行检查，阴性者则认为无菌定居。上述3项微生物学检查均为阴性，方判断为幽门螺杆菌被清除。

　　统计学处理 成对数值用X²检验

　　2 结果

　　经短期雷尼替丁和抗菌药物治疗后，各组病人的溃疡均不同程度的愈合，但雷尼替丁组的溃疡愈合率显著高于各个抗菌药物组，而雷尼替丁组的幽门螺杆菌清除、胃窦炎减轻和胃窦活动性炎症消失却大大低于各个抗菌药物组（表1，表2）。

表1 十二指肠溃疡愈合和幽门螺杆菌清除情况

　　^aP<0.05,^bP<0.005,*与雷尼替丁比较。

表2 胃窦炎症活动性

　　^bP<0.01，与雷尼替丁比较。

　　3 讨论

　　长期以来，认识到酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡的发生上占有重要地位，溃疡的发生被认为是酸和胃蛋白酶消化消化的结果。胃酸和胃蛋白酶分泌增多时胃酸的消化作用增强，从而产生溃疡，其中胃酸分泌增多较胃蛋白酶分泌增多更为重要。这是因为：①胃蛋白酶仅作用于已被酸作用后失去活力的细胞；②胃蛋白酶在酸性胃液中总是存在（而在相反情况下并不如此）；③单独胃蛋白酶分泌增多而没有酸分泌增多并不能形成溃疡，而单独酸分泌增多没有胃蛋白酶分泌增多（如组织胺刺激）可发产生溃疡；④胃蛋白酶仅在酸性介质中才起作用；⑤胃液中酸浓度超过一定水平（约100mmol/L）时，胃蛋白酶活性不能进一步增加，但却能增加致溃疡的效能。我们的研究结果表明，应用组织胺H₂受体阻断药雷尼替丁短期治疗十二指肠溃疡病，溃疡愈合率高达97%。这就进一步证明酸作为一个病因因素的重要性。

　　近年大量研究资料提示，幽门螺杆菌与十二指肠溃疡病关系密切。一篇综合10篇研究结果的文献报道，十二指肠溃疡病时平均带菌率为86%。我们的研究结果是86.5%。上述数字均是十二指肠溃疡病时胃窦粘膜的带菌率。幽门螺杆菌也可在十二指肠内找到，但仅限于胃型上皮，包括十二指肠内的胃化生灶。我们的观察结果表明，十二指肠内的带菌率是80%。幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡病有如此密切的关系，提示该菌很可能与溃疡的发生有关。

　　我们的研究结果表明，抗菌药物对寻常的幽门螺杆菌相关性十二指肠溃疡病有良好的治疗效果。经短期药物治疗后溃疡愈合（53%～67%），伴随的慢性胃窦炎减轻（67%～73%），胃窦活动性炎症消失（50%～71%）。抗菌药物不仅对寻常的幽门螺杆菌相关性十二指肠溃疡病有效，而且已经证明对多种抗菌药物治疗无效的顽固性十二指肠溃疡病亦有良好的效果。我们还证明清除幽门螺杆菌后可以显著降低幽门螺杆菌相关性十二指肠溃疡病的复发率。以上研究结果均强烈提示该菌在十二指肠溃疡的发生上起一定作用。

　　然而，胃窦粘膜幽门螺杆菌的慢性感染引起十二指肠溃疡形成的机制尚不明确。Wyatt等提出十二指肠溃疡时异常增高的酸分泌可以导致十二指肠内部发生胃化生，幽门螺杆菌得以从胃窦粘膜移居到十二指肠，从而引起十二指肠炎，十二指肠炎单独或与其它因素一起导致十二指肠溃疡形成。Levi等报道幽门螺杆菌阳性病人较阴性病人基础酸排出量和五肽胃泌素刺激后的高峰酸排出量均增高（分别为7.3和5.5mmol/h,44.2和30.7mmol/h），且餐后胃泌素释放亦增加。高胃泌素血症还可直接刺激壁细胞引起胃酸分泌。持续性高胃泌素血症可引起壁细胞增生。壁细胞群的增加也会导致胃酸分泌过多。胃酸分泌过多可使十二指肠内部pH降低，从而发生溃疡。但是这两个学说正确与否有待进一步证实。

　　本研究显示雷尼替丁并无杀灭幽门螺杆菌的作用，但溃疡愈合率高于任何一组抗菌药物。在溃疡愈合与幽门螺杆菌的清除、胃窦炎的减轻及活动性炎症消失之间的关系通过计数资料相关关系检验，彼此之间无相关关系。雷尼替丁与抗菌药物比较，雷尼替丁组的溃疡愈合率明显高于各抗菌药物组，但幽门螺杆菌的清除率、胃窦炎的好转率及活动性炎症的消失率却明显低于各抗菌药物组，但幽门螺杆菌的清除率、胃窦炎的好转率及活动性炎症的消失率却明显低于各抗菌药物组。从而说明溃疡的愈合不受幽门螺杆菌的影响，且似乎也不一定伴有胃窦炎的减轻和胃窦活动性炎症的消失。本文结果充分表明在十二指肠溃疡的发生上，胃酸比幽门螺杆菌更为重要。

胡伏莲¹ 贾博琦¹高慧珍¹ 何长华²

¹北京医科大学第一医院胃肠科（北京100034）

²湖南长沙市第一人民医院（长沙 410008）