儿童幽门螺杆菌感染的特点

　　幽门螺杆菌（Helicobacter Pylori, Hp）最初称为幽门弯曲菌（ Campylobacter Pylori,CP），由Warren及Marshall于1983年首先从人体胃窦粘膜活检标本中分离培养成功，并指出该菌可能是慢性胃炎（CG）和消化性溃疡（PU）的病原菌。最近对Hp的研究较多，儿童Hp感染病例中原发性溃疡或胃炎与Hp有密切关系，本文借助成人研究的某些资料，重点就儿童Hp感染的研究进展作一概述。

　　1 Hp的生物学特性与流行病学

　　Hp为一种微需氧的螺旋形革兰阴性菌，一端带有数根鞭毛，由于此种特点使Hp易于定居在胃粘膜细胞表面，常聚集在细胞间的交界处，并可深入到细胞间隙中。Hp能分泌高活性的尿素酶，将组织内渗出的尿素分解产生氨，中和胃酸，从而形成有利于Hp定居和繁殖的局部微环境。

　　人群中Hp感染非常普遍，其发生年龄较早，感染率随着年龄增加而上升，并与不同地域的社会经济、卫生状况和教育程度有关。Sullivan等报道，年龄20个月的儿童Hp抗体阳性率为15%，21～40个月为27%。41～60个月为46%。并且患慢性腹泻和营养不良的儿童阳性率为53%，明显高于年龄相匹配的健康对照组（26%）。Berkowicz观察了某个弱智学校学员的Hp感染率，结果发现弱智者血清Hp抗体阳性率（60%～80%）明显高于智力正常者（20%）。但有关Hp的传染源和传播途径尚不清楚，现有资料提示，只有人和极少数动物如猴是Hp自然宿主，通过人与人或人与动物之间“口—口”或“粪—口”传播的可能性最大。还有学者对Hp的家庭进行了调查研究。Mitchell等对4例Hp阳性胃炎病人的家属包括祖母、父母、兄弟和姐妹共14人进行了血清Hp抗体检测，其中9人（64%）阳性，而年龄匹配的对照者仅13%阳性。Drumm等对有或无Hp感染儿童家庭成员检测血清Hp抗体，发现Hp阳性儿童的父母阳性率为74%，而年龄匹配的Hp阴性儿童的父母仅24%；Hp阳性儿童兄弟姐妹阳性率为82%，而对照者仅为14%。可见Hp感染有家庭聚集现象，通过家庭成员间的密切生活接触而存在“人—人”传播途径。此外，还存在胃镜检查和活检引起的Hp传染的可能性。

　　2 Hp的致病作用

　　Hp是一有毒性和致病力的病原体，与各种慢性胃病有密切关系。Hp一旦粘附于胃十二指肠粘膜上皮细胞，可产生下列致病作用：①Hp分泌的尿素酶、酯酶、蛋白水解酶和毒素等损伤胃十二指肠粘膜细胞，首先造成炎症，在胃酸、胃蛋白酶的作用下形成溃疡；②Hp的抗原激发免疫反应，局部的免疫应答可造成免疫性组织损伤；③Hp可阻抑胃酸对胃窦G细胞分泌胃泌素的负反馈作用，造成长期胃泌素增高和壁细胞增生，引起胃泌素增多，Hp持续存在也是溃疡复发的基本因素。但致病机理尚未完全阐明，下列两种学说值得进一步研究加以证实：①Marshall提出Hp-胃炎-溃疡的感染学说：初次感染Hp，经过1W左右的潜伏期，约50%的人发生急性胃炎，如机体的免疫力不能清除Hp，则逐渐发展成CG，由于胃粘膜屏障破坏，易于遭受酸和胃蛋白酶的消化形成溃疡；②Hazell提出氨毒性学说：Hp产生大量尿素酶，快速水解尿素生成氨，导致胃粘膜上皮细胞周围环境改变，形成跨膜氨梯度，并使Na⁺-K⁺-ATP酶活性降低，从而阻止H⁺由粘膜向胃腔内主动转运，促进胃腔H⁺逆向扩散，形成炎症，进而粘膜发生自身消化，易于形成溃疡。

　　3 儿童Hp感染的临床特点及诊断

　　在成人和儿童CG和PU的胃窦粘膜中均检测出Hp。现有资料表明，成人CG的胃粘膜Hp检出率为80%，胃溃疡（GU）为60%～80%，十二指肠溃疡（DU）为80%～100%。儿童Hp感染的情况与成人有相似之处，但仍有其本身特点。 Drumm等对67例儿童因胃肠道症状而作胃镜检查与活检中发现胃粘膜上有Hp移生，其中10例原发性胃窦炎中7例检出Hp，5例DU儿童Hp均为阳性；49例组织学正常者均未检出。另据Kibridge等报道9例GU患儿仅1例检出Hp，可见儿童Hp与GU的关系，不如成人显著。临床上，值得注意的是，儿童Hp感染主要表现为腹痛、呕吐，甚至呕血，半数为急性发作；放射学检查多为胃粘膜皱壁增生；胃镜下以胃窦部微小结节为典型特征。

　　常见的Hp检测方法可分为两大类。第一类为有创伤的胃粘膜活检标本切片检查法：①细菌培养：需在微氧环境下，用特殊培养基，3d～5d后观察，结果较为准确；②组织学染色：以Warthin-Starry银染色效果最佳，但较烦琐；③尿素酶测定：采用试剂盒，是一种快速、简便，较准确的方法。上述几种方法都必须经胃镜采取粘膜标本，因对小儿进行胃镜检查难度较大，往往不易接受。第二类为非创伤性检查法：①呼吸试验：用1³C或¹⁴C标记的尿素呼吸试验，前者费用昂贵，后者费用较低，但有放射性，不宜用于儿童；②血清免疫学检测：常用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清中的Hp抗体，敏感性好，特异性强，适用于儿童。

　　4 儿童Hp感染的治疗

　　治疗成人Hp感染的经验表明，根据Hp治疗后胃炎缓解，溃疡愈合且复发率低。所谓Hp的根除是指药物停用后至少4W无Hp。然而达到根除Hp这一目的颇为棘手。一些药物在体外对Hp有杀菌作用，但在体内却不满意。经过长期临床观察，目前疗效肯定的药物有三钾二枸橼酸铋（De-Nol）、甲硝唑、他咪唑(tinidazole)、匹氨苄青霉素（pivampicillin）、羟氨苄青霉素、四环素、庆大霉素、呋喃唑酮等。上述药物单独作用均达不到良好疗效，其根除率在50%以下，二联疗法则在40%～80%。而三联疗法可将根除率提高到90%左右。Oderda等对32例儿童Hp胃炎，每日口服羟氨苄青霉素50mg.kg^-1d^-1和他咪唑20mg. kg^-1d^-1共6周，于治疗结束后4W检查，结果Hp清除率为94%，Hp胃炎治愈率为84%。认为上述两药合用是儿童Hp胃炎最理想的治疗。还报道对经雷尼替丁治疗后Hp阳性的小儿PU复发病例，采用上述同一部法，治疗4周～6周，疗效亦令人满意。目前临床推荐成人Hp感染的根除为三联治疗方案，即：三钾二枸橼酸铋130mg，每日4次；加甲硝唑400mg，每日2次；再加四环素500mg，每日4次（或羟氨苄青霉素500mg，每日4次），疗程2周，并认为铋剂是治疗Hp核心药物，与甲硝唑、四环素（或羟氨苄青霉素）是最好的配伍。但也有报道以次枸橼酸铋每日7～8mg·kg^-1d^-1联合羟氨苄青霉素治疗小儿Hp感染病例，取得较好疗效，无明显毒副作用，测定血清铋未达到毒性水平。另一问题是新近发现Hp对甲硝唑有抗药性，很可能导致Hp根除失败。故儿童Hp感染的最佳治疗方案有待进一步研究，以从根本上根除Hp，提高疗效。

徐新献 李金庚 李敏文