五、疾病的人群分布
疾病的分布常常随人群的性别、年龄、职业、种族、阶层、婚姻状况、家庭情况的不同而有差异，也与人群不同行为及环境有关。其分布不同的原因是多方面的。研究疾病的人群分布常有助于探讨流行因素和致病原因。
（一）性别
癌症死亡率除乳腺癌、宫颈癌外，其他男女均可患的癌症一般是男多于女。其中明显高的有膀胱癌、胃癌、肝癌，可能与男性接触致癌因子机会较多有关。有些癌症死亡率性比例各地报告不一致，如我国肺癌男女性别比一般为2:1。而云南个旧锡矿则为13.23:1，男女相差悬殊。宣威地区则为0.99:1，男女几乎相等。因为个旧暴露者多为矿工，后者可能与燃煤污染大气有关。
食物癌发病的性比例随着地区不同而异。高发区性比例较小，低发区则较大。国内外规律相同。如河南林县为1.54:1，上海市3:1。提示高发区环境中致癌因子作用比较强烈。
地方病如克山病和地方性甲状腺肿却女多于男。其原因为地方性甲状腺肿与女性需碘较多，但供给又不足之故。
胆囊炎、胆石症则以中年肥胖女性较多，可能与其生理特点有关。
美国华盛顿地区主要死因的性比例见表2-5。
表2-5 15种主要死因性比例（男性死亡率／女性死亡率）
| 死因 |
性比例 |
死因 |
性比例 |
| 全部死因 |
1.80 |
肾炎、肾病综合征和肾病 |
1.58 |
| 触犯法律者 |
3.88 |
恶性肿瘤 |
1.51 |
| 慢性阻塞性肺部疾病 |
3.13 |
毒血症 |
1.40 |
| 自杀 |
3.05 |
血管硬化症 |
1.29 |
| 意外及灾难 |
2.96 |
围生期死亡 |
1.26 |
| 慢性肝病及肝硬化 |
2.19 |
脑血管病 |
1.19 |
| 心脏病 |
2.01 |
先天性畸型 |
1.15 |
| 肺炎及流感 |
1.86 |
糖尿病 |
1.04 |
摘自J.S Mausner.
（二）年龄
疾病的发生与年龄的关系相当密切，大多数疾病在不同年龄组的发病率各异。
容易传播而且病后有巩固免疫力的传染病，大多在儿童中发病率高，如麻疹、百日咳、水痘，学龄前儿童发病率最高；腮腺炎则在学龄儿童中多见。
有一些传染病如脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等，人群中普遍存在隐性感染，成人多已获得免疫，故这些传染病的发病率以儿童年龄组为高。
恶性肿瘤的发病率，一般均随年龄的增加而增高，但白血病则在儿童期和老年期均较多见。
同一疾病因流行的型别不同，其年龄分布也不同。如钩端螺旋体病，稻田型和洪水型流行时青壮年发病多，雨水型流行时则儿童发病多。
疾病流行的历史，常可影响一些疾病的年龄分布。一个地区若传入一种新传染病，则流行时往往不分老幼皆患病。但如果一种疾病经常存在，反复流行，则以婴幼儿患病较多，如一些地区的疟疾、流行性乙型脑炎等。
人口构成的变化，也影响着疾病的年龄分布。特别是近年来由于计划生育工作的成就，使人口出生率下降，年幼儿童在总人口中的比例减少，使一些疾病的年龄分布发生较大变化。如浙江象山县麻疹患者年龄构成，0岁和3岁组从以往占61.25％降至26.98％，10岁和16岁组从占8.49％上升至36.25％。
年龄不但影响传染病的发病率，而且还影响其严重程度。一些细菌如肺炎球菌和沙门菌，对于年幼和年老者均可引起严重症状。新生儿和年长者对于一些细菌特别敏感，如大肠菌和金黄色葡萄球菌。这些细菌对于其他年龄的人往往无致病性。
一些慢性病的发生也和年龄有关。例如关节炎在45～64岁人群中的发生率相当于45岁以下人的10倍，相当65岁的两倍。其他如牙周病和牙齿脱落也随年龄而增加。在美国65岁以上的人，三分之一均无牙齿。
分析疾病年龄分布可用横断面分析（cross section analysis）和出生队列分析（birth cohort analysis）两种方法。前者常用于急性疾病，主要分析同一时间各年龄组的发病率、患病率和死亡率。但对于慢性病，因其暴露时间可能很长，而且致病因子强度在不同时间内可能不同。因此用横断面分析法，不能正确显示致病因子与年龄的关系。图2-8是1914～1950年肺癌年龄死亡率横断面分析。从图中可以看出肺癌年龄死亡率在本世纪有显著增加。另一方面还显示死亡率到60～70岁时为高峰，然后又下降，这未能反映真实情况。应用出生队列分析可以纠正这一缺点。图2-8中，A点是1914年34岁时的死亡率；B点为1931年51岁时的死亡率；C点是1940年60岁时的死亡率；D点为1949年69岁时的死亡率。将ABCD各点连结起来即为1880年出生队列的人群肺癌死亡率曲线，可以看出随年龄增加，死亡率随之上升，无下降趋势。图2-9即是1850～1890年间出生的美国男性人群肺癌年龄死亡率曲线。从中可以看出除肺癌死亡率随年龄增长而上升外，出生年代越晚者，肺癌死亡率上升速度愈快，表明这些出生者暴露于致病因素的时间可能更早，暴露量可能更大。所以,出生队列分析更能显示致病因素与年龄关系，并避免了横断面分析中高年龄组死亡率呈下降趋势的假象。
图2-8 1914～1950年男性肺癌年龄死亡专率
摘自MacMahon and Pugh.1970
图2-9 1850～1890年间出生者男性肺癌队列死亡率
摘自MacMahon and Pugh.1970
（三）种族和民族
不同种族人群包含着许多因素，如遗传、地理环境、国家、宗教及生活习惯等。这些因素均影响疾病的发生。如马来西亚居住有三种民族，马来人患淋巴瘤较多；印度人患口腔癌多；而中国人以患鼻咽癌和肝癌较多。
美国黑人和白人的发病率和死亡率有很显著的区别。黑人多死于高血压性心脏病、脑血管意外、结核、梅毒、犯罪和意外事故。而白人的死亡率比较高的是血管硬化性心脏病，自杀和白血病。另外，宫颈癌在黑人中显著多发，乳腺癌在白人中特别多。美国各种族的婴儿死亡率也不同（表2-6）。
表2-6 美国各种族婴儿死亡率
| |
黑人 |
美洲人印度人 |
西班牙人 |
亚洲人 |
白人 |
| 活产数 |
501 430 |
27 532 |
219 459 |
75 771 |
2430 986 |
| 婴儿死亡数 |
9261 |
434 |
2 381 |
725 |
21 590 |
| 婴儿死亡率（‰） |
18.5 |
15.8 |
10.9 |
9.6 |
8.9 |
摘自MMWR 1990；39：3
乙型病毒性肝炎为危害严重的传染病，根据对汉、藏、傣、瑶、维吾尔、黎、苗族人群调查发现HBsAg检出率，藏、瑶、汉族较高，而黎、维吾尔族则较低（表2-7）。
总之，民族和种族对疾病的影响主要来自两个方面，一方面是由于生活习惯和经济条件，另一方面为遗传因素，如镰状细胞贫血只见于黑人，而Ewing肉瘤在黑人中尚无此病。
表2-7 各族人群HBV感染率
| 名称 |
检查人数 |
HBsAg (+)(％) |
标化HBV感染率（％） |
| 汉族 |
493 |
15.3 |
54.7 |
| 藏族 |
113 |
26.8 |
63.4 |
| 瑶族 |
271 |
24.6 |
58.4 |
| 黎族 |
307 |
9.8 |
40.6 |
| 维吾尔族 |
396 |
5.3 |
16.0 |
| 傣族 |
188 |
15.7 |
57.5 |
| 苗族 |
196 |
13.2 |
50.6 |
摘自骆抗先等.中华流行病学杂志，1993,14(5)
（四）社会阶层
疾病的分布与社会阶层有关。社会阶层（social class）是与工薪收入、职业、文化教育程度、生活状况有关的一个术语。疾病发生与社会因素有关，而社会阶层最能体现各种社会因素的综合。一些发达国家很早期即对这一问题进行研究。我国研究甚少，随着我国经济的发展，各种不同阶层人群的形成不可避免。由于各阶层人群疾病分布不同，其对策当然也应有所区别。英国一份资料说明不同阶层死亡率差别（表2-8）。
表2-8 1970～1972年英格兰和威尔士地区15～64岁男性和婴儿死亡率
| 社会阶层 |
年龄调整死亡率（1/10万） |
SMR |
婴儿死亡率(％) |
| 男 |
女 |
| 专业人员 |
462 |
77 |
14 |
10 |
| 中等专业人员 |
486 |
81 |
15 |
12 |
| 非体力技术人员 |
591 |
99 |
17 |
12 |
| 体力技术人员 |
633 |
106 |
19 |
15 |
| 半技术人员 |
681 |
114 |
22 |
17 |
| 非技术人员 |
832 |
137 |
35 |
27 |
全部15～64岁男性
全部婴儿 |
597 |
100 |
20 |
15 |
摘自 J.S MauSner,1987
（五）职业
许多疾病的发生与职业有关系。如煤矿工易患矽肺；脑力劳动者易患冠心病；炼焦工人易患肺癌；理发员易患静脉曲张等。同一职业，但工种不同其发病率也不同（表2-9）。
表2-9 某矿1986年各工种工伤及骨折发生率
| 工 种 |
工伤率（‰） |
骨折率（‰） |
| 采 煤 |
120.49 |
37.97 |
| 掘 地 |
66.71 |
14.40 |
| 开 拓 |
46.91 |
9.53 |
| 运 输 |
27.58 |
6.89 |
| 机 电 |
34.71 |
3.30 |
| 修 护 |
104.16 |
20.83 |
| 通 风 |
13.25 |
3.78 |
| 井上合计 |
22.96 |
5.59 |
| 井下合计 |
68.64 |
18.26 |
摘自姚凤一等.某矿工伤流行病学调查分析.山西医学院学报，1988(3)
膀胱癌的致病因素至今不明，但与其职业关系明显（表2-10）。
传染病的发生与职业也有密切关系，如皮毛厂工人易患炭疽；农牧场工人易患布鲁菌病；我国江、浙及四川农民易患钩虫病；北方伐木工人易患森林脑炎等。
表2-10 波士顿始终工作于某职业类别膀胱癌患者的观察数和期望数
| 职业类别 |
膀胱癌病例 |
OR |
| 观察数 |
期望数 |
| 染 料 |
7 |
3.9 |
2.2 |
| 橡 胶 |
51 |
36.8 |
1.6 |
| 皮 革 |
79 |
41.5 |
2.0 |
| 印 染 |
15 |
16.1 |
1.1 |
| 颜 料 |
28 |
22.7 |
1.2 |
| 石 油 |
102 |
102.4 |
1.0 |
| 其他有机化合物 |
14 |
10.9 |
1.4 |
| 其他化学物质 |
18 |
20.9 |
1.0 |
| 其他职业 |
927 |
985.8 |
1.0 |
（六）行为
近年来行为医学的研究正在发展，发现许多不良行为对人体的危害。一些疾病在不良行为人群中的发病率或死亡率均高。据世界卫生组织报告，在发达国家和部分发展中国家，危害人类健康和生命的主要原因，是恶性肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病，而这些疾病的发生与发展，60％～70％是由社会因素和不健康的生活方式与不良行为习惯造成的。最常见的不良行为有：吸烟、酗酒、吸毒、不正当性行为、静坐生活方式（sedentary lifestyle）等。
吸烟是一个严重的社会公害，也是典型的不良行为。根据日本流行病学家平山雄报告，认为吸烟是人类癌症最重要原因。在日本或其他国家，多次队列研究，吸烟者的全癌、肺、喉、咽、食管、胃、肝、膀胱癌的死亡率均高于不吸烟者，而且均存在剂量反应关系。戒烟后5～10年可下降到不吸烟者水平。此外，缺血性心脏病、周围血管病、胃溃疡、慢性阻塞性肺疾患均与吸烟有关。妇女不吸烟但因丈夫吸烟而形成的被动吸烟也使肺癌等癌症死亡率上升，增加患乳腺癌、缺血性心脏病的危险度。儿童也因被动吸烟而增加呼吸道疾病的危险性，影响其智力和身体发育。
我国居民吸烟情况十分严重，据调查1984年男性吸烟率为61.99％，20岁以上者达到69.69％，是世界上最高值。女性吸烟率较低，20岁以上者为8.20％，但近年来女性吸烟者有所增加。我国卷烟产量居世界第一位，占全球产量的1/3，而且逐年增加。从1984年到1989年增加约一倍。我国已成为世界上最大的烟草消耗国。因此大力宣传戒烟，开展各种戒烟活动是十分必要的。
饮酒也是一种不良行为。长期过量饮酒危害很大。饮酒为肝硬化、食管癌、咽癌、胃癌、肝炎、高血压等的危险因素。醉酒后往往发生事端，有的甚至犯罪。酒后开车易发生车祸等。饮酒还与吸烟及其他致癌因素起协同作用。近年来我国饮酒者增多，酒的消耗量逐年增加，应引起注意。
吸毒、不正当性行为、同性恋等对人类健康的危害愈来愈明显。艾滋病的广泛传播即为明证。美国1986年10月统计艾滋病病例分类如表2-11。
表2-11 美国15岁以上成人艾滋病病例分类
| 病例分类 |
病例数 |
％ |
| 单纯静脉注射毒品者 |
4147 |
17.60 |
| 静脉注射毒品兼有同性恋者 |
1881 |
7.98 |
| 男性同性恋者 |
15765 |
66.93 |
| 血友病及其他血凝不正常者 |
197 |
0.84 |
| 妇女，其配偶为双性恋者 |
51 |
0.22 |
| 异性恋者其配偶为静脉注射毒品者 |
253 |
1.07 |
| 接受输血者 |
424 |
1.80 |
| 不知原因者 |
833 |
3.53 |
| 合 计 |
23 551 |
100 |
摘自 CDC,MMWR,1986.10.24,664
我国大陆自1985年发现第一例传入性艾滋病病人以来，至1994年已有22个省、自治区、直辖市报告发现了艾滋病病毒感染者或病人，总计1550例（我国公民已占1212例），其中病43例。以云南省最为严重，主要集中在德宏地区的瑞丽、陇川等地，其他地区均为散发。据调查瑞丽市静脉注毒者艾滋病毒感染率高达81.8％。静脉注毒则是我国目前感染艾滋病的主要原因，其次则为性混乱。
静态生活方式：根据美国的定义为每周空闲时间体育活动少于三个20分钟。美国科罗拉多州调查，18岁以上成人中处于静坐生活方式者平均为58.5％，且随年龄增长而增高。这种生活方式，由于体育活动太少，是冠心病和脑血管意外的重要危险因素；也最容易使机体的功能减弱，从而易发生各种疾病，如高血压、糖尿病、颈椎病、骨关节病等。
超重：随着人们饮食条件的改善，超重者日渐增多，成为一大致病原因。美国规定超重为体重指数[体重（kg）/身高2(m2)]≥27.8(男)或≥27.3（女）。超重人群，糖尿病、高血压、心脑血管病、脂肪肝、乳腺癌等病的发病率高于一般人群。因此，应提倡改进膳食构成、多食蔬菜、水果、少食肉类及脂肪等，以减少超重者。