第十章　弥散性肺间质疾病

第一节　概述

　　弥散性肺间质疾病（diffuse intersticial lung disease）是一组不同类型的非特异性的，侵犯肺泡壁及肺泡周围组织的疾病，有百余种，大多数病因不明，发病机制不清，发病隐袭，呈慢性过程，偶可见急性发病。本组疾病的病变主要发生于肺间质，不仅限于肺泡壁，还包含肺泡上皮细胞、肺泡毛细血管内皮细胞，亦波及细支气管。其主要病理改变为肺间质纤维化，使肺顺应性降低，肺容量减少，呈限制性通气和弥散功能障碍。还因细支气管的炎变，以及肺小血管的闭塞，引起通气与血流比例失调所致的换气功能障碍性缺氧，患者出现慢性进行性呼吸困难，最终发生呼吸衰竭。

　　[肺间质的概念]

　　肺实质是指各级支气管和肺泡结构，病理变化主要在肺泡和支气管内，如炎症、肺水肿等。

　　肺间质主要由肺泡、肺毛细血管和间质腔三部分组成（图2-10-1）。电镜下肺泡由两种不同的肺泡细胞组成。Ⅰ型细胞体形扁薄，是肺泡壁的主要结构细胞，占95％，起支撑肺泡的机械作用。Ⅱ型细胞占5％，其功能为合成、贮存和分泌肺泡表面物质，有降低肺泡表面张力，保持肺泡的大小相对稳定，不萎陷。相邻肺泡之间的空隙称间质腔。腔内有毛细血管及淋巴管分布。肺毛细血管内壁表面有内皮细胞，其上为基膜层。内皮细胞之间的连接较疏松，毗连处有宽狭不均的空隙，平均在4－5nm，最宽处可达20nm，血管内液体或一些蛋白质颗粒可由此通过，进入间质腔内。毛细血管在间质腔内紧贴肺泡壁，其间有间质薄层腔，保证血液和气体相隔最小距离和最高换气效率。而厚层腔则用于间质液储存和血管-间质腔-肺泡之间水液移动的调节。在间质腔分布的淋巴终末端，可到达肺泡周围肺毛细血管网络空隙，吸引间质腔内多余水液和蛋白质颗粒，维持间质腔储水量在一定水平，防止间质或肺泡水肿。

图2－10－1　胞泡－毛细血管膜解剖结构示意图

　　[发病机制]

　　弥散性肺间质疾病确切的发病机制尚未完全阐明，但不同病种的肺间质纤维化改变都从肺泡炎开始，在发展和修复过程中导致肺纤维化的倾向有共同之处。

　　正常肺泡表面覆盖或散布着各种免疫细胞，包括肺泡巨噬细胞、间质内的单核细胞、淋巴细胞和炎症细胞，如中性粒细胞和嗜酸粒细胞。非吸烟健康人支气管肺泡灌洗液细胞总数为每毫升（0.2-0.5）×104个，其中肺泡巨噬细胞占85％－90％，淋巴细胞占10％－15％，中性粒细胞和嗜酸粒细胞仅占1％以下。

　　间质性肺纤维化肺泡炎可按肺泡内炎性和免疫效应细胞的比例不同分为两种类型。

　　巨噬细胞-淋巴细胞-中性粒细胞型，可称为中性粒细胞型肺泡炎。中性粒细胞增多，巨噬细胞稍减少，但仍占多数。属本型的病变有特发性肺纤维化、家族性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉肺和组织细胞增多症X等。

　　巨噬细胞-淋巴细胞型,即称淋巴细胞型肺泡炎。淋巴细胞增多，巨噬细胞稍减少。如肺结节病、过敏性肺炎和铍中毒等。

　　肺泡炎性和免疫细胞分泌递质，在引起肺间质纤维化的发病上起重要作用。活化的肺泡巨噬细胞释放的中性粒细胞趋化因子、纤维结合蛋白、肺泡巨噬细胞源性生长因子、血小板衍生长因子及多种递质、活化T淋巴细胞分泌单核细胞趋化因子、巨噬细胞抑制移行因子、白细胞介素-Ⅱ；中性粒细胞分泌胶原酶、弹性硬蛋白酶、反应性氧化代谢产物。

　　肺实质细胞受某种致病因素的直接作用，或通过炎性和免疫细胞系统的间接作用而发生急性肺泡炎。在特发性肺纤维化，活化的巨噬细胞释出中性粒细胞趋化因子，吸引中性粒细胞至下呼吸道。同时还释放纤维结合蛋白，吸引成纤维细胞至肺泡壁的发炎部位，促使成纤维细胞增生；而在结节病，活化T淋巴细胞分泌白细胞介素-Ⅱ，使淋巴细胞数量增多，释放单核细胞趋化因子，吸引和激活单核细胞，引起肉芽形成。

　　在肺泡炎症阶段，如去除致病因素，或接受治疗，其病变可以逆转；当急性肺泡炎转为慢性，中性粒细胞分泌胶原酶和弹性硬蛋白酶，破坏Ⅰ型胶原和肺泡壁，影响病变的可逆性；如病变进行性加重，间质内胶原组织紊乱，镜检可见大量纤维组织增生，肺泡壁破坏，形成囊性纤维化，被破坏的肺泡壁不可复原；病变再进一步发展为肺泡结构完全损害，形成广泛无功能的蜂窝状的囊性纤维化改变。

　　[分类]

　　本组疾病虽然类型不一，但其临床症状和胸部X线有相似的表现，并有一致病理和病理生理改变。现已知多种疾病都可以侵犯肺间质，可为原发病，亦可以是多脏器损害的一部分，故其分类较困难。近年来一般将本疾病按已知病因和病因不明者分为两大类，见表2-10-1

表2-10-1 慢性间质性肺病的分类

　　[诊断]

　　虽间质性肺病的诊断技术近十年来有长足的进步，仍应结合临床病史等作综合性的各项诊断检查。

　　一、胸部影像学检查

　　早期肺泡炎在X线胸片为磨玻璃样阴影，但常易被忽略。病变进一步发展，呈现广泛散在斑点、结节状阴影，有的为网状和网状结节状阴影，严重者出现峰窝肺。近年来高分辨和放大CT影像，对于早期的肺纤维化以及蜂窝肺的诊断很有价值。

　　二、呼吸功能检查

　　间质性肺疾患常为限制性通气功能障碍，如肺活量和肺总量减少，残气量随病情进展而减低。第1秒用力呼气量与用力肺活量之比值升高，流量容积曲线呈限制性描图，说明无气道阻塞。间质纤维组织增生，弥散距离增加，弥散功能降低，肺顺应性差，中晚期出现通气与血流比例失调，因而出现低氧血症，并引起通气代偿性增加所致的低碳酸血症。多数学者证实间质性肺病在X线影像未出现异常之前，即有弥散功能降低和运动负荷时发生低氧血症。肺功能检查对评价呼吸功能损害的性质和程度，以及治疗效果有帮助。

　　三、血液检查

　　许多患者血沉增快、血清免疫球蛋白增高，与肺纤维化病变无密切关联。对血清免疫复合体的检查，如血清血管紧张素转化酶的检查对某些疾病诊断可提供参考。

　　四、支气管肺泡灌洗

　　一般应用纤支镜对右肺中叶或左肺舌叶进行生理盐水局部灌洗，收集下呼吸道及肺泡表面液层及内含效应细胞、释放递质或其它与肺泡炎有关物质，可对局部炎症和免疫情况作出判断，为诊断、鉴别诊断和治疗提供有价值的参考资料。间质性肺病患者的效应细胞总数可达正常的2－3倍，细胞类型的比例亦根据病种不同而异，如结节病时T淋巴细胞增加；特发性肺纤维化则中性粒细胞占多数。液性成份变化对研究局部炎症发生机理及致纤维化有一定意义。

　　五、肺活检

　　近年来采用经纤支镜肺活检法摘取肺组织标本进行病理检查，可获得诊断。不能确诊时，可作局部性开胸，在直视下有选择地摘取较大的肺组织，对病理诊断更有帮助。如有淋巴结或其他脏器受累，亦可进行淋巴结活检，以验证肺活检的诊断或提供病因诊断。

　　六、放射性核素扫描

　　用67镓核素技术检查，67镓聚集于慢性炎性组织，其敏感性可达90％，但特异性较低。本方法系无创伤性，结合其他检查，如肺活检和支气管肺泡灌洗，对肺泡炎的发现及疗效考核有一定价值。

　　以下就一些弥散性肺间质疾病作扼要介绍，从中可看出这组疾病各有关病理、临床表现、治疗和预后等的共性和个性。