第二章　眼科检查法

　　在开始检查以前，应先询问病史，检查外眼时，可借助自然光线作一般视诊检查，再利用集合光线（斜照法）检查。眼底检查在暗室进行。必要时进一步作特殊检查。

第一节　视功能检查

　　一、中心视力检查

　　中心视力简称视力（vision），即视敏度（visual acuity），是指黄斑部中心凹的视力功能，也就是眼分辨得出小目标物的能力。视力的好坏是衡量眼机能是否正常的尺度，也是分析病情的重要依据。

　　视角原理：测量视力是用视力表上的字形作为标准，每个字形的构造都是根据视角来计算的。视角是指由目标物两端发出的两条光线射向内节　点（此节　点位于晶体后部，射入眼内光线通过节　点，不发生屈折）时相交所夹的角。视网膜能辨认某一物体（或更具体地说区分两个点）时，必须在眼内形成一定的视角。正常眼能辨别最小物体（或区分最近的两个点）的视角叫最小视角，大多数正常眼的最小视角为一分角。

　　实验证明，正常人在0.5～1分视角下看清物体时，其在视网膜上的物象约等于0.002～0.004毫米，大致相当于锥体的直径。由此推知，分辨两个点在视网膜上单独存在的主要条件是两个感光单位（锥体）的兴奋，而在这两个锥体间至少要被一个不兴奋的锥体所隔开。如果点的象落在邻近两个锥体时，这个象就会重合而不能分辨了（图2-1）

图2-1 一分视角

　　根据上述原理，各种视力表的标记都是一分视角的五倍（五分视角）作为面积而制成的。规定线条的宽度、缺口与大小都是一分视角。如国际标准视力表及标准对数视力表上“E”形字的线条宽度和线条间距，Landolt氏视力表上“C”形字的线条与缺口大小都为一分角。视力表上的大小标记是在五分视角下，依据距离眼的远近分别制定的，如国际标准视力表上端最大标记（0.1行）是在五分视角下，50米距离制定的，第十行标记（1.0行）是在五分视角下，五米距离制定的，其他各行也都在五分视角下依不同距离而制定的（图2-2）。

　　（一）远视力检查法

　　1.安装视力表的注意事项

　　(1)表面须清洁平整。

　　(2)表的高度以表上1.0视力（对数视力表上5.0）的标记与被检查的眼等高为准。

图2-2 视力表E字与五分视角的关系

　　(3)表上必须有适当、均匀、固定不变的照明度，一般为400～1000Lux，且必须避免由侧方照来的光线，及直接照射到被检者眼部的光线。阴晴不定的自然光线亦不适宜，以免引起不准确的检查结果。

　　(4)表与被检者的距离必须正确固定，国内有国际标准视力表及Landolt氏视力表，患者距表为5米。如室内距离不够5米长时，则在2.5米处置一平面镜来反射视力表。此时最小一行标记应稍高过被检者头顶。

　　2.检查与记录方法

　　(1)检查前应向被检者说明正确观察视力表的方法。

　　(2)两眼分别检查，先查右眼，后查左眼。查一眼时，须以遮眼板将另一眼完全遮住。但注意勿压迫眼球。

　　(3)检查时，让被检者先看清最大一行标记，如能辨认，则自上而下，由大至小，逐级将较小标记指给被检者看，直至查出能清楚辨认的最小一行标记。如估计患者视力尚佳，则不必由最大一行标记查起，可酌情由较小字行开始。

　　国际标准视力表上各行标记的一侧，均注明有在5米距离看清楚该行时所代表的视力。检查时，如果被检者仅能辨认表上最大的“0.1”行E字缺口方向，就记录视力为“0.1”；如果能辨认“0.2”行E字缺口方向，、则记录为“0.2”；如此类推。能认清“1.0”行或更小的行次者，即为正常视力。

　　检查时倘若对某行标记部分能够看对，部分认不出，如“0.8”行有三个字不能辨认，则记录“0.8^-3”，如该行只能认出三个字，则记录为“0.7⁺³”，余类推。

　　若视力不及1.0者，应作针孔视力检查，即让被检者通过一个具有～-2mm圆孔黑片，再查视力，如针孔视力有增进，则表示有屈光不正存在。

　　(4)如被检者在5米距离外不能辩认出表上任何字标时，可让被检者走近视力表，直到能辨认表上“0.1”行标记为止。此时的计算方法为：视力=0.1×被检者所在距离（米）/5（米）.举例；如4米处能认出则记录“0.08”（0.1×4/5=0.08）；同样如在2米处认出，则为 “0.04”（0.1×2/5=0.04 ）。

　　(5)如被检者在1米处尚不能看清“0.1”行标记，则让其背光数医生手指，记录能清的最远距离，例如在30cm 处能看清指数，则记录为“30cm指数”或“CF/30cm”。如果将医生手指移至最近距离仍不能辨认指数，可让其辨认是否有手在眼前摇动，记录其能看清手动的最远距离，如在10cm 处可以看到，即记录为“HM/10cm”。

　　(6)对于不能辨认眼前手动的被检者，应测验有无光感。光感的检查是在5米长的暗室内进行，先用手巾或手指遮盖一眼，不得透光。检者持一烛光或手电在被检者的眼前方，时亮时灭，让其辨认是否有光。如5米处不能辩认时，将光移近，记录能够辨认光感的最远距离。无光感者说明视力消失，临床上记录为“无光感”。

　　有光感者，为进一步了解视网膜机能，尚须检查光定位，方法是嘱被检者注视正前方，在眼前1米远处，分别将烛光置于正前上、中、下，颞侧上、中、下，鼻侧上、中、下共9个方向，嘱被检者指出烛光的方向，并记录之，能辨明者记“+”，不能辩出者记“-”

　　其记录法为，并注明眼别鼻、颞侧。

　　3.标准对数视力表

　　据我国卫生部1989年规定，《标准对数视力表》于1990年5月1起在全国实施，本表优点是可以进行视力比较、视力平均及视力统计。

　　(1)主要设计标准：以三划等长的E字作为标准视标，检查距离5米，1分视角作为正常视力标准（记5.0）。视力记录采用5分记录法（许氏法）。

　　(2)视力表的安装要求和检查方法，与国际标准视力表基本相同。

　　(3)5分记录法；用0～5分表示视力的等级。0分表示无光感；1分表示有光感；2分表示手动；3分表50cm 手动；3.0～3.9可用走近法测出（表2--1）；4.0～5.3为视力表置5米处可测得视力范围。5.0为正常视力。记录时，将被检眼所看到的最小一行视标的视力按5分记录法记录。也可把小数记录附在后面如5.1(1.2)。

表2-1 对数视力表3.0--3.9的测定

　　(二)近视力检查法

　　现在我国比较通用的近视力表是耶格（Jaeger）近视力表和标准视力表（许广第）。前者表上有大小不同的8行字，每行字的侧面有号数，后者式样同远视力表（国际视力表）。检查时光源照在表上，但应避免反光，让被检者手持近视力表放在眼前，随便前后移动，直到找出自己能看到的最小号字。若能看清1号字或1.0时，则让其渐渐移近，直到字迹开始模糊。在尚未模糊以前能看清之处，为近点，近点与角膜之距离即为近点距离，记录时以厘米为单位，例如J₁/10厘米或1.0/10厘米，若看不清1号字或1.0，只记录其看到的最小字号，不再测量其距离。

　　二、视野及暗点检查法

　　视野（visual field）：当一眼注视一目标时，除了看清这个注视目标处，同时还能看到周围一定范围内的物体，这个空间范围，叫做视野。它反映黄斑部以外整个视网膜的功能。对劳动、学习和生活都有很大的影响。临床上视野检查对于许多眼病及某些视觉传导路疾患的诊断有重要意义。

　　正常单眼视野的范围：颞侧约90°以上，下方约70°，鼻侧约65°，上方约55°（后两者由于受鼻梁和上眼睑的影响）。各种颜色视野范围并不一致，白色最大，兰色次之，红色又次之，绿色最小，两眼同时注视时，大部分视野是互相重叠的（图2-3）。

图2-3正常视野图（左眼）

　　暗点（scoloma）：在视野范围内某一孤立的、不能看见的区域，称为暗点。暗点有两种：一种为生理性，称生理盲点，乃是视盘投射在视野上所表现的一个暗点，位于注视点颞侧15°处，，呈竖椭圆形，垂看径7.5°，横径5.5°。另一种为病理性暗点，又可分为阳性和阴性两种。前者自己可以观察到；后者则不能，仅在检查时发现。根据暗点的程度，又可分相对性和绝对性两种，前者能辨别白色视标，但不能准确辨别各种颜色视标；后者根本看不见任何视标。这两种病理性暗点，均系相应部位的眼底或视路疾病所致。

　　(一)视野检查法

　　视野检查法分动态与静态检查。一般视野检查属动态，是利用运动着的视标测定相等灵敏度的各点，所连之线称等视线，记录视野的周边轮廓。静态检查则是测定一子午线上各点的光灵敏度阈值，连成曲线以得出视野缺损的深度概念。

　　1.面对面法（对比法）：简单易行，但准确性较差。被检者相对而坐，相距约50cm ,两眼分别检查。检查右眼时，让被检查者用眼罩遮盖左眼，检者闭合右眼，两人相互注视，眼球不能转动。然后检者伸出不断摆动的食、中二指，在被检者与检者的中间同等距离处，分别在上、下、内、外、左上、左下、右上、右下等八个方向，由周边向中心缓慢移动，如果两人同时见到手指，说明被检者的视野是正常的；如果被检者比检者发现手指，则说明被检者视野小于正常。由此检者根据自己的视野（必须是正常的）对比出被检者视野的大概情况。

　　2.周边视野计检查法（perimetry）：视野计形式多样。主要的差别在于背景的形状与视标出现的方式。近年来，一些视野计上已配有电子计算机，可对视野作自动定量的记录。

　　（1）弧形视野计检查法：有简易型与投射型两种。主要用于检查周边视野，属动态检查。方法是：在自然光线或人工照明下进行，被检者坐于视野计前，下颏固定于颏架上，受检眼正对视野计中心，注视视野计弧上零度处的白色固定目标，另一眼用眼罩遮盖。视野计为180°的弧形，半径为330mm，选用适宜的视标（常用的直径为3或5mm），从圆弧周边向中心缓慢移动。嘱被检者刚一发现视标或辨出颜色时，立即告知。将此时视标在弧上的位置记录在周边视野表上。将圆弧转动30°后再查，如此每隔30°检查一次，直到圆弧转动一圈，最后把各点连接起来，就是该眼的视野范围。一般常检查白色及红色视野。

　　（2）Goldmann视野计；背景为半径330mm的半球，用六个可随意选用的不同大小光点作视标，光点的亮度可以调节　，可用来作动态与静态检查。动态检查基本上同弧形视野计法。静态检查是指在经动态检查法中的可疑或查得的缺损部位所在子午线上，每隔2°～10°检查一点,将视野计上的光点视标调到正常人看不见的弱亮度，显示一秒钟，若被检眼也看不到，则间隔3秒钟后再用强一级的亮度显示，依次逐步增加，直到被检眼看见，记录此时所用的光强度，然后用座标记录或将各点连成曲线。由此对视野缺损得出一深度概念，亦即视野的立体检查。不少学者报告，静态视野检查比动态检查有一定的优越性，对一些视网膜变性、黄斑病变、视神经炎等，能查出用一般方法不能查出的视野改变。

　　(二)暗点

　　1.平面视野计法（campimetry）：用来检查30°以内视野有无异常，主要检查有无病理性暗点。在自然光线下或人工照明下进行。受检者坐在用黑色呢绒制成的平面视野屏前1米处，将下颏固定于颏架上，被检眼注视平面视野计中心的白色固定目标点，另一眼用眼罩遮盖，用适宜的视标（常用直径为2mm），先查出生理盲点的位置和大小，然后在各子午线上由中心到周边，或由周边向中心缓慢移动视标，并在移动中均匀地与进行方向做垂直的轻微摆动，让受检者说出何处看到视标变形、变色或消失，用黑色大头针在视野屏上作出记号。发现暗点后，要围绕此处反复检查，标出其界限，最后把结果描记于平面视野表上。检查时，如查不出生理盲点，则表示检查方法不正确或病员对检查方法还不了解（图2—4）。

　　2.小方格表（Amsler）法：用以检查中心视野，特别是检查黄斑部早期病变的一种精确方法。它是由一个10cm 见方的黑纸板用白色线条（也可在纸上用黑线）划成5mm见方的小方格，中央划一小点作注视固定点（也可在整个表上划两条对角线，使之在中心固定点处相交，以便有中心暗点的病员固视之用）。检查距离为30cm ，使得每一小格的视角为 1°，而整个表在眼底的形象占据整个黄斑部及其周围的小部分。检查前不应扩瞳或作眼底检查。检查时应询问被检者，能否看清整个表，有些小方格是否感到似有纱幕遮盖，线条是否变色、变形（弯曲或粗细不匀），小方格是否正方形，是否变大变小。并让被检者直接在小格上用铅笔描出弯曲变形的形态，借以判断视网膜黄斑部有无病变及其大致的范围（图2-5）。

　　三、色觉检查

　　正常人能辨别各种颜色，凡不能准确辨别各种颜色者为色觉障碍。临床上按色觉障碍的程度不同，可分为色盲与色弱。色盲中以红绿色盲较为多见，兰色盲及全色盲较少见。色弱者主要表现辨色能力迟钝或易于疲劳，是一种轻度色觉障碍。

图2-4　平面视野计记录表（左眼）

图2-5　小方格检查表

　　色盲有先天性及后天性两种，先天性者由遗传而来，后天性者为视网膜或视神经等疾病所致。偶见于服药之后，如内服山道年可以发生黄视，注射洋地黄可以发生兰视。我国先天性色盲的发生率，男性约5.14%，女性约为0.73%。

　　色觉是视器的重要功能之一，色觉功能的好坏，对要求辨色力的工作具有一定的影响。而对国防军事、尢其是特种兵具有重要意义。如在空军航空兵中，必须辨别各种颜色的信号。为此，在选兵时色觉检查被列为重要的检查项目之一。

　　色觉检查方法较多，现多采用假同色表（色盲本）检查法。常用的国外有石原忍氏、司狄林（Stilling氏）及拉布金（pao KNH）等表，国内亦有俞自萍等检查表，通常采用其中一种检查，遇有疑问时，可有其它表来对照。

　　检查时，将色盲本置于明亮的自然光线下（但阳光不得直接照射在色盲本上），距离被检者70cm ，让被检者迅速读出色盲本上的数字或图形，每图不得超过10秒钟。按色盲本所附的说明，判定是否正确，是哪一种色盲或色弱。

　　色觉检查的其它方法，有彩色绒线团挑选法、FM-100色彩试验、D-15色盘试验以及色觉镜等。

　　四、暗适应检查

　　视网膜对弱光的感受性是由杆体细胞决定的，随照明的强度而变化。当一个人由明处进入暗处时，在最初的一瞬间一无所见，以后由于杆体细胞内视紫红质的再合成，视网膜对弱光的敏感度逐渐增强，才能看到一些东西，这个过程叫暗适应（dark adaptation）临床上甲种维生素缺乏、青光眼、某些视网膜及视神经疾患，均可使视网膜感光的敏感度下降。

　　暗适应与夜间或黄昏时的弱光下视力直接有关。暗适应能力减退或障碍的人（夜盲患者），弱光下视力极差，行动困难，使得夜间工作受到影响甚至无法进行。对于部队将影响夜间执勤、行军、打仗、飞行等任务完成。因此暗适应检查，不论在临床上或军事上，都有重要的意义。

　　精确的暗适应检查，应用特制的仪器——暗适应计。简易的检查方法是让被检者与检者一起进入暗室，在微弱的光亮下，同时观察一个视力表或一块夜光表，比较被检者与检者（正常暗适应）能看到视力表上字标或夜光表上钟点的时间，以推断被检者的暗适应是否正常。

　　五、深经觉检查

　　深度觉（depth perception）又称深径觉，是用眼来辨别物体的空间方位、深度、凸凹等相对位置的能力。对于高空作业等许多工作，尤其对飞行员来讲，深度觉是重要的项目之一。

　　检查用拉杆法，即用哈一多（Howord-Dolman）深度计检查或立体视图法。