第二节　颌面部解剖（Maxillo-facial-Anatomy）

　　颌面部根据其解剖特点和临床应用的需要，可分为下述各区（图1－9）：1．眶部，2．颧部，3．耳部，4.鼻部，5．眶下部，6．唇部，7．颊部，8．咬肌部，9．腮腺部，10．颏部，11．颏下部，12．颌下部。

　　一、骨骼

　　口腔颌面部有上颌骨、下颌骨、颧骨、鼻骨、颞骨、腭骨、蝶骨等。本节介绍与口腔直接有关的上颌骨和下颌骨（图1－10）。

　　上颌骨（Maxilla）

　　上颌骨居颜面中部，左右各一，互相连接构成中面部的支架。上颌骨有体部和四个邻近骨相连的骨突，如额突与额骨相连，颧突与颧骨相连，腭突在上腭中缝部左右对连，牙槽突即牙齿所在部位的骨质。

图 1－9　颌面部分区	图1－10　颌面部骨骼正面观

　　上颌骨体部内为一空腔，即上颌窦，上颌窦底骨壁较薄，距离后牙牙根很近，后牙根尖部感染可向上蔓延造成牙源性上颌窦炎。上颌窦肿瘤或其它病变，有时可出现牙齿疼痛和松动等症状。有时因拔牙手术不慎，可造成口腔上颌窦穿通，或将牙断根推入上颌窦内。这些解剖特点和临床上的关系，应该引起注意。

　　上颌骨的上面参与构成眼眶的下壁，下面参与构成口腔顶部，其内侧面参与构成鼻腔的外侧壁，其后下部分呈粗糙之园形隆起称为上颌结节，上牙槽后神经、血管由此进入上颌骨内。上颌骨的前面有眶下孔（距眶下缘中点下方约5－7mm），眶下神经、血管即即从此孔穿出。上颌骨的下面即硬腭部，在上颌中切牙的腭侧约5mm 处有切牙孔，鼻腭神经、血管即从此孔通过。在上颌第二、三磨牙的腭侧约1cm处有腭大孔，左右各一，腭前神经、腭大动脉从此孔穿出，临床上作口腔局部麻醉时应熟悉这些骨性标志（图1－11）。

图1－11　硬腭

　　下颌骨（Mandible）

　　下颌骨分为体部及升支部，两侧体部在正中联合。下颌升支部上方有两个骨性突起，在后方者称为髁状突，在前方者称为喙突（肌突），两者之间的凹缘称为乙状切迹。升支部后缘与下颌骨下缘相交处称为下颌角，升支部内侧面中部有一个孔称下颌孔，此孔在下颌骨内向下向前延伸的管道，称下颌骨。下颌管在第一、第二前磨牙牙根之间向外穿出一孔，称颏孔。下牙槽神经、血管从下颌孔进入下颌管向前走行，在颏孔处分出颏神经及血管（图1－12）。

图1－12　下颌骨

　　由于下颌骨在髁状突颈部、下颌角部、颏孔部、正中联合部等处的结构比较薄弱，故外伤时常易发生骨折。

　　二、肌肉

　　颌面部肌肉可分为咀嚼肌及表情肌两类。咀嚼肌又分为升颌肌群和降颌肌群两组（图1－13，1－14）。它们相互效替收缩和舒张，即形成张口和闭口活动，以完成咀嚼等功能。详见表1－1。

表1－1　口腔颌面部咀嚼肌

图1-13 升颌肌群

图1－14　降颌肌群

　　表情肌多起于颜面骨壁，止于面部皮肤，分布在颜面、口、眼、鼻周围（图1－15）。不仅具有表情功能，而且参与语言、咀嚼和口、眼的张闭等功能。面部表现肌由面神经支配，故面神经损伤或麻痹时即出现口眼歪斜等症状。

图1-15 面部表情肌及面神经分支

　　三、颞下颌关节（Temporo-mandibular Joint）

　　颞下颌关节由下颌关节凹、髁状突、关节盘和关节囊所组成，邻近并有韧带附着（图1－16）。

图1－16　颞下颌关节

　　下颌关节凹在颞骨岩部下方，外耳道之前，骨面有纤维软骨复盖。关节凹前方的骨性突起为关节结节，它有助于防止在大张口时髁状突过度向前滑行而脱位。髁状突表面也有纤维软骨复盖。关节盘是一块卵园形的纤维骨板，介于关节凹与髁状突之间，将关节腔分隔为上腔和下腔两部分，四周与关节囊相连。关节盘坚韧，在两关节面之间有缓冲作用并使关节能适应下颌多方向运动。关节囊为一韧性的结缔组织囊，包绕在颞下颌关节的周围。

　　颞下颌关节是具有转动和滑动的左右联动关节。颞下颌关节主要有开闭口、前伸和侧方运动三种基本形式。这些运动是通过咀嚼肌群、韧带、关节之间互相协调的动作而产生的。

　　四、血管

　　口腔颌面部血液供给主要来自颈外动脉，其分支有舌动脉、颌外动脉（面动脉）、颌内动脉、颞浅动脉、眶下动脉、唇下动脉、唇动脉、上下牙槽动脉、颏动脉等（图1－17）。这些动脉的分支构成密集的血管网，使颌面部组织有丰富血运，因此外伤容易出血，但另方面组织愈合再生能力和抗感染能力较强。

　　口腔颌面部静脉（图1－18）由面前静脉及面后静脉汇合而成总静脉再流入颈内静脉。颌面部静脉的特点是没有静脉瓣，面前静脉通过眼静脉、翼静脉丝与颅内海绵窦相交通，因此面部炎症有向颅内扩散的可能。

图1－17　口腔颌面部动脉

图1－18　口腔颌面静脉

　　五、淋巴

　　口腔颌面部淋巴组织比较丰富，是重要的防御机构。主要的淋巴结群按解剖区域可分为面部淋巴结、颌下部淋巴结、颈部淋巴结三组。面部淋巴结包括颊淋巴结、眶下淋巴结、腮腺淋巴结等。颌下部淋巴结包括颏下淋巴结和颌下淋巴结。颈部淋巴结包括颈深淋巴结和颈浅淋巴结（图1－19）。这些淋巴结与其引流部位组织的炎症扩散、肿瘤转移等有密切关系。

图1－19　口腔颌面部淋巴

　　六、神经

　　口腔颌面部的神经主要有面神经和三叉神经。

　　面神经（Facial Nerve）

　　面神经为第Ⅶ对颅神经。从茎乳孔出颅腔后，其主干穿过腮腺，然后分为五个末梢支：颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支（图1－15）。前4个分支的主要功能是支配颜面部表情肌的运动。颈支分布于颈阔肌。面神经另有一个分支鼓索神经参加到舌神经里，分布于舌体部，司理味觉。此外还有分支到颌下腺及舌下腺，司理唾液分泌。颌面部手术时，特别是腮腺手术应注意防止误伤面神经而造成面瘫。腮腺肿瘤如伴有面瘫，应考虑恶性的可能。

　　三叉神经 （Trigeminal Nerve）

　　三叉神经是第Ⅴ对颅神经，有感觉纤维和运动纤维。感觉纤维由颅内三叉神经半月节分出眼支、上颌支、下颌支、下颌支分别出颅，分布于头面部及口腔司理感觉。运动纤维则伴随下颌支走行出颅，分布于颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌、下颌舌骨肌，二腹肌前腹司运动。这里主要介绍三叉神经与口腔有关的行径和分布（图1－20，1－21）。

　　三叉神经行径与分布见表1－2。

　　七、涎腺（Salivary Gland ）

　　口腔的大涎腺有腮腺，颌下腺，舌下腺三对（图1－22）。小的粘液腺很多，分布在唇、颊、舌、腭等粘膜内。正常唾液为无色无味的清亮液体，ph 值为中性或略偏碱性。成人每天24小时的部分泌量为1000－1500毫升。

　　腮腺（Parotid Gland）：位于耳下区，是涎腺中最大的一对，在面神经干及其分支从其中穿过。腺体外有致密的腮腺包膜，腺体内亦有许多隔膜，将腺体外分隔成若干小叶。从腮腺前缘发出腮腺导管。导管向前行越过咬肌表面，在咬肌前缘转入口腔，开口在上颌第一磨牙相对的颊粘膜处。

　　颌下腺（Submaxillary Gland）：体积小于腮腺，位于颌下三角，腺体主要在下颌舌骨肌下方，部分从该肌后缘转向其上方，并发出颌下腺导管，在口底粘膜下向前行走，开口于舌系带基部的两侧。导管在行程中还接受部分舌下腺小管开口。

　　舌下腺（Subling Gland）：为大涎腺中最小的一对，位于舌系带两边的口腔粘膜与下颌。

图1－20　三叉神经及其分布

图1－21　三叉神经在牙齿、牙周及口腔分布示意图

表1－2　三叉神经行径与分布

图1－22　涎腺