第十三章 周围血管疾病及周围大血管损伤
第一节 单纯性下肢静脉曲张
下肢静脉曲张常见，系指下肢浅静脉系统纡曲、伸长和扩张。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成及单纯性下肢静脉曲张等都可引起下肢静脉曲张。单纯性静脉曲张，即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范围仅位于下肢浅静脉者。大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。
一、下肢静脉的解剖与生理特点
下肢静脉分为深静脉与浅静脉两组。深静脉在肌肉之间与同名动脉伴行。浅静脉在筋膜浅面，分大隐静脉与小隐静脉。大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静脉之前的5～7cm一段中，有3～7个分支，而以5支最为多见，其分别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉（图2-114）。在深、浅静脉之间，以及大、小隐静脉之间，有许多交通支静脉相互勾通。大腿部深浅静脉的交通支，主要有位于缝匠肌下、内收肌管和膝部三处；小腿部以内踝交通静脉与外踝交通静脉最为重要。内踝交通静脉有3支，引流小腿下1/3内侧面的静脉血，直接进入胫后静脉。外踝交通静脉较粗大，引流小腿下1/3外侧面的静脉血，直接进入腓静脉。其瓣膜功能不全，与大、小隐静脉曲张的发生和静脉瘀积性溃疡的形成有密切关系。大、小隐静脉之间的交通支，主要位于膝部附近。
图2－114下肢静脉解剖
A . 大隐静脉及其属友；B . 小隐静脉
在下肢深、浅静脉和交通支静脉内，都有瓣膜存在。大隐静脉进入股静脉附近，小隐静脉汇入腘静脉的开口，以及深浅静脉交通支静脉内，均有较坚强的瓣膜存在。这些瓣膜呈单向开放，保持血流从远端向近端或由浅向深部流动。若瓣膜发生功能不全，则血液逆流而出现静脉曲张。
在正常情况下，下肢静脉血的向心回流，依靠心脏搏动所产生的舒缩力、肌肉舒缩的泵作用及呼吸时胸腔内负压吸力等三者的组合作用。瓣膜在血液回流过程中，使之单向流动，不致发生返流。
二、病因与病理
单纯性下肢静脉曲张的发病原因，为静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压力持久增高。静脉瓣膜功能不全的原因，主要是静脉瓣膜缺陷。静脉瓣膜缺陷与静脉壁薄弱，是全身支持组织薄弱的一种表现，与遗传因素有关。造成下肢静脉压力持久增高的重要原因，是长久站立和腹腔内压增高。
在单纯性下肢静脉曲张形成的过程中，静脉瓣膜与静脉壁的强度和静脉压力的高低，起着相互影响的作用。静脉瓣膜和静脉壁离心愈远，强度愈低，静脉压力则是离心愈远则愈高，因此，下肢静脉曲张的远期进展，要比开始阶段迅速，而扩张迂曲的浅静脉，在小腿部远比大腿明显。在单纯性下肢静脉曲张中，小隐静脉还受到股浅和股腘静脉瓣的保护，不致受到血柱重力作用的直接影响，只有在大隐脉曲张进展到相当程度后，通过分支而影响小隐静脉，才会在小隐静脉分布区域，呈现浅静脉曲张。
下肢静脉纡曲、扩张，血液回流缓慢，甚至逆流而发生瘀滞，静脉压力增高。静脉壁发生营养障碍和退行性变，尤其是血管中层的肌纤维和弹力纤维萎缩变性，被结缔组织替代。部分静脉壁呈囊性扩张而变薄，有些部位因结缔组织增生而增厚，因而血管可呈结节状。静脉瓣膜萎缩、机化，功能丧失。因血流郁滞、静脉压增高和毛细血管壁的通透性增加，血管内液体、蛋白质、红细胞和代谢产物渗出至皮下组织，引起纤维增生和色素沉着。局部组织缺氧而发生营养不良，抵抗力降低，易并发皮炎、湿疹、溃疡和感染。上述病理改变，多发生在足靴区部的皮肤，一般在病变进入后期才出现。
三、诊断
（一）临床表现 单纯性下肢静脉曲张的发生，常与职业因素有关，多见于纺织工、理发员、售货员、交通警及警卫员等经常从事站立工作者。早期轻度下肢静脉曲张，可无明显症状。静脉曲张较重时，患者在站立稍久后，病肢有酸胀、麻木、困乏、沉重感，容易疲劳，平卧休息或抬高患肢后，上述症状消失。患者站立时，病肢浅静脉隆起、扩张、纡曲、甚至卷曲成团，一般小腿和足踝部明显，常无肿胀。若并发血栓性浅静脉炎，局部疼痛，皮肤红肿，局部压痛，同张静脉呈硬条状。血栓机化及钙化后，可形成静脉结石。病程长、静脉曲张较重者，足靴区皮肤可出现萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡等。静脉曲张因溃疡侵蚀或外伤致破裂，中发生急性出血。
（二）下肢静脉功能检查
1.大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，在大腿上1/3处扎一根橡皮止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立，30秒钟，松解止血带，密切观察大隐静脉曲张的充盈情况：①松解止血带前，大隐静脉萎隐空虚。当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全，而大隐静脉与深静脉之间的交通支瓣膜功能正常。②在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。③未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，而松解止血带后，曲张静脉充盈并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常（图2-115）。
图2-115 Trendelenburg试验
2.小隐静脉瓣膜及小隐静脉与深静脉之间交通支瓣膜功能试验除止血带扎于小腿上端外，试验方法与上述试验相同，结果及意义相似。
3.深静脉通畅试验（Perthes试验）患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节10～20次，以促进下肢血液从深静脉系统回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞（图2-116）。
（A）病人站立，大腿上1/3扎上止血带；（B）交替伸屈膝关节10余次或行走；
（C）静脉曲张益形明显，小腿胀痛，即为深静脉通畅试验阳性
图2-116 深静脉通畅试验
（三）下肢静脉造影有顺行性与逆行性两种造影方法，对诊断与鉴别有重要价值。一般并无必要，当疑有深静脉病变时，往往多应用。顺行造影，单纯性下肢静脉曲张，见浅静脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆流，深静脉正常；逆行造影，可见造影剂逆流通过隐股静脉瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，而股静脉瓣膜无逆流。
四、鉴别
除单纯性下肢静脉曲张外，深静脉回流受阻或瓣膜功能不全，以及其他病变等皆可引起下肢浅静脉曲张。因此，必须注意与下列疾病鉴别：
（一）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 多发生在股、腘静脉，主要病变为瓣叶的游离缘松弛下垂，合拢时留有漏斗形间隙，发生血液向远侧逆流。其特点：①患肢有较严重的重垂不适及肿胀，行走时因瓣膜失去单开放功能而症状加重，只有在平卧时才能缓解；②因早期破坏小腿交通支静脉瓣膜，常迅速出现皮肤营养不良性变化；③小隐静脉瓣膜破坏的发病率，远比单纯性下肢静脉多见；④顺行静脉造影，深静脉主干呈筒状扩张，，失去竹节状外形，瓣膜影模糊。逆行造影示造影剂逆流，根据造影剂逆流到达的部位，可以判断病变的严重程度。
（二）下肢深静脉血栓形成后综合征 主要为下肢深静脉回流障碍，待病程进入后期，血栓机化而完全再通后，也可变为深静脉逆流性病变，浅静脉曲张多为代偿性表现，下肢肿胀，酸胀不适，常在短期内即出现踝部交通支瓣膜功能不全，迅速出现皮肤营养不良性改变。在深静脉血栓形成的闭塞期，深静脉通畅试验阳性，静脉压升高，运动后更加明显。血栓再通后，深静脉通畅试验也可阴性，与原发性深静脉瓣膜功能不全表现相似。若鉴别诊断仍有混淆，可行静脉造影检查确定。
（三）动、静脉瘘 常有明显浅静脉曲张，后天性动静脉瘘多由创伤引起，患者有受伤史，局部可以扪及持续性震颤，听诊时可闻及连续性杂音；先天性动静脉瘘，患肢常较健肢明显增长、粗大。动静脉瘘无论先天性或创伤性，静脉内因有动脉血灌注，体表温度升高，静脉压明显升高，抬高患肢后，不象单纯性浅静脉曲张容易瘪缩，穿刺静脉时为鲜红色氧合血。鉴别诊断一般并不困难，必要时行动脉造影，可以进一步明确诊断。
（四）先天性静脉畸形骨肥大综合征（Klippel Trenaunay Syndrome，简称KTS） 为一种先天性静脉畸形病变，由于胚胎发育过程中坐骨静脉系统残留而形成，具有浅静脉曲张、患肢增长增粗及皮肤呈现大片血管瘤样红斑三个主要体征，体征常局限于下肢的外侧面。认真细致检查，鉴别诊断应无困难。但本病比较少见，必须提高警惕，以免误诊为单纯性浅静脉曲张，而错误地施行了不恰当的手术。
五、预防
凡有单纯性静脉曲张家族史者，大都在青春期以后不久发病，因而在儿童和少年时期，应进行适当的体育锻炼，在增强全身体质的条件下，加强静脉管壁。保护浅静脉的措施有：①长期从事站立工作或强体力劳动者，宜穿用弹力袜套保护，使浅静脉能处于萎陷状态；②长期从事站立工作者，应强调作工作体操，或能经常走动，至少多做踝关节的伸屈活动，使腓肠肌能发挥有效的泵作用，以减轻浅静脉内的压力；③进一步更新机械设备，改善劳动条件，减轻劳动强度。
六、治疗
单纯性下肢浅静脉曲张的治疗有三种方法：
（一）手术疗法为最常用的方法。凡有临床症状、中度或重度静脉曲张、下肢浅静脉瓣膜和（或）深浅静脉间交通支瓣膜功能不全及检查确证深静脉通畅者，只要年龄不过大、体质不太差，均宜施行手术治疗。
手术方法有：①大（小）隐静脉高位结扎术 适用于大（小）隐静脉瓣膜功能不全，而大（小）隐静与深静脉间交通支瓣膜功能正常者；②交通支结扎术 适用于大（小）隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大（小）隐静脉瓣膜功能正常者；③大（小）隐静脉剥脱术 临床最为常用，适用于大（小）隐静脉瓣膜功能不全，以及大（小）隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能也不全者。分高位结扎静脉、剥脱曲张静脉和结扎切断交通支三个步骤。单纯大（小）隐静脉瓣膜功能不全，从理论上讲，单纯高位结扎并结扎其分支，即可阻断深静脉血的倒流，使曲张静脉消失，达到治疗目的。但由于浅静脉曲张后，静脉壁已失去弹性，站立时下肢血液仍能使曲张的浅静脉充盈，因而单纯高位结扎术后效果不好，仍应行剥脱术。术后用弹力绷带或弹力袜给予稳妥而有一定弹力的压力，以防止剥脱部位出血；床尾抬高15～20cm，使平卧位时下肢略高于心脏平面，有利于下肢静脉的回流；鼓励及早作床上活动，使深静脉血受肌肉泵挤压而加速回流，有利于防止深静脉血栓形成。
（二）注射疗法 将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无菌性炎症反应，使血管腔粘连闭塞，曲张静脉变成硬索条状物。适用于局限性静脉曲张而瓣膜功能健全及术后残留的曲张静脉。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠、酚甘油溶液及50%葡萄糖等。患者取斜卧位，使曲张静脉充盈，选用细针穿刺，穿入静脉后，患者平卧，在穿刺点上下各用手栺压迫，使穿刺的静脉段处于空虚状态。注入硬化剂0.5ml后，持续手指压迫1分钟，然后局部换用卷起的纱布垫压迫。1次注射不超过4处。整个下肢自踝至注射处近侧，应用弹力绷带包扎或穿弹力袜后，立即开始主动活动。维持弹力织物压迫时间，不少于6周。
（三）弹力袜压迫疗法 适用于范围小、程度轻又无症状者；妊娠期妇女；全身情况很有差，重要生命器官有器质性病变，估计手术耐受力很差者。小腿医用弹力袜具有良好的弹性，可使主要位于小腿的曲张静脉，特别是足靴区内踝和外踝的浅静脉，都能受到有效的压迫。
七、并发症及其处理
单纯性下肢静脉曲张，病变较重且长期未经治疗者，可发生发下并发症：
（一）血栓性静脉炎 曲张静脉内的血流缓慢，易发生血栓性静脉炎。表现局部疼痛，静脉表面皮肤潮红、肿胀，静脉呈索条状，压痛，范围较大者可发烧。治疗应抬高患肢，局部热敷或理疗，穿弹力袜，全身使用抗生素。治疗期间，若发现血栓扩展，有向深静脉蔓延趋向者，应施行高位结扎术。待炎症消退后，经适当准备，再行手术，切除受累静脉，而且能解决浅静脉曲张的根本问题。
（二）湿疹 多位于足靴区，严重搔痒，局部渗液，易继发葡萄球菌或链球菌感染。治疗应保持局部清洁和干燥，可用1：5000高锰酸钾溶液冲洗；局部避免药物刺激，敷料只用盐水、凡士林油纱布或干纱布；广谱抗生素控制感染；外用弹力绷带或穿弹力袜控制静脉高压。
（三）慢性溃疡 为最常见的并发症。多发生在小腿下端前内侧和足踝部，溃疡肉芽苍白水肿，表面稀薄分泌物，周围皮肤色素沉着，有皮炎和湿疹样变化，有时呈急性炎症发作。治疗宜控制感染和改善静脉高压。应用等渗盐水或3%硼酸溶液湿敷，局部应用高压氧，抬高患肢，缠扎小腿弹力绷带或穿弹力袜，急性炎症加用抗生素，可使溃疡缩小或愈合。若溃疡病程长，面积大，疤痕多而且底面纤维化，溃疡难以愈合，应手术切除溃疡，进行植皮，覆盖创面，并结扎和切断功能不全的交通支。待创面愈合后，即应做正规的手术治疗。
（四）急性出血 由曲张静脉破裂引起，因静脉压力较高，静脉壁又无弹性，出血很难自行停止，必须紧急处理：抬高患肢，加压止血，如有明显破裂的静脉清晰可见，可予缝扎止血。以后再做正规的手术治疗。