第二十八章　移植免疫的检验

第一节　概述

　　移植（transplantation）是将健康细胞、组织或器官从其原部位移植到自体或异体的一定部位、用以替代或补偿所丧失的结构和（或）功能的治疗方法。被移植的部分称为移植物（graft），提供移植物的个体称为供者（donor），接受移植物的个体称为受者（recipient）。现代科学的技术几乎可以对全身任何组织或器官进行移植，但是移植的成功与否不完全取决于外科技术，在相当大程度上还与免疫学有关。

　　研究移植与免疫的相关性以延长移植物有效存活的学科称为移植免疫学（transplantionimmunology）；目前移植所取得的巨大成就、仍然存在的限制以及未来的发展多与免疫学有着密不可分的联系。

　　一、移植的类别

　　移植的类型多种多样，可以从不同角度进行分类。例如根据移植物性质可分成生命器官移植和支架组织移植；根据植入部位可分成原位移植和异位移植。但免疫学分类主要是根据移植物供者与受者间的关系，一般可分为以下几种类型。

　　1．自身移值（autograft）是将自身组织从一人部位移植到另一部位，如烧伤后值皮。因为自身组织存在免疫耐受，所以可终生存活。

　　2．同系移植（isograft或syngenicgtaft）指遗传基因完全相同的异体间移植，例如同卵双生间移植和同种纯系动物间的移植，移植效果与自身移植相同。但是临床上极其罕见。

　　3．同种移植（allograft或homograft）或称同种异体移植，是指同种不同基因型个体之间的移植，是临床最常见的移植类型，也是移植免疫学研究的重点所在。

　　4．异种移植（xenograft）指不同种属间的移植。因为供者与受者的基因完全不同，移植后出现强烈排斥，到目前为止尚不能成功。异种移植可解决临床移植物的来源，但对移植免疫学是一个严峻的挑战，也是移植免疫研究的方向之一。

　　5．胚胎组织移植利用胚胎的组织或细胞作为移植物进行的移植。20周以内的人胚组织抗原发育尚不成熟，在同种间移植的成功率较高。在有资源可利用的地方，值得进一步研究和应用。

　　二、移植抗原

　　在同种移植中，即使外科手术十分成功，没有任何失误，移植物也会因排斥反应（rejection）而不能长期存活，这是长久困扰人们的一个大问题。1944年Medawar等人以周密的实验证明了移植排斥反应是宿主和移植物之间产生的免疫应答；以后相继发现了多种与排斥反应相关的抗原，称为组织相容性抗原或移植抗原。在同种异体移植时，决定组织相容性的同种抗原种类很多，其中起主要作用的称为主要组织相容性抗原；在小鼠为H-2，在人类为HLA。

　　HLA分子分3类，其中MHCⅠ类和Ⅱ类分子与移植免疫的关系较为密切；目前认为HLA-DR位点的抗原对移植最为重要，其次为HLA-A、HLA-B、HLA-DQ和HLA-DP，HLA-C在移植免疫过程中没有明显作用。HLA复杂的排列组合是一个非常庞大的数字，使得正常人群中除同卵双胞胎以外很难找到HLA基因完全相同者；只要供者与受者之间的HLA抗原有所不同，就会出现程度不等的排斥反应，为临床移植工作带来困难，本章所涉及的组织配型、排斥反应和免疫抑制等多是针对HLA及其诱导的免疫排斥。

　　ABO血型系统也是主要组织相容性抗原。ABO系统的抗原不仅存在于红细胞，亦存在于血管内皮及其它组织细胞表面，当供者与受者的ABO血型不符时，移植物的血循环重建后会即刻导致严重的排斥反应而使移植失败。但是ABO血型只有4种主要类型，容易检测也容易配型。

　　三、移植的结局及对策

　　移植成功的关键标准是移植物能基本代替原有器官或组织的功能，从而恢复人体的正常处理状态；移植成功与否有4个决定因素：器官保存、外科技术、移植物选择和免疫抑制。前两个因素不属于免疫学的范围，早在18世纪就有人开始进行外科的尝试，到本世纪初法国医师Carrel等人采用现代外科技术进行肾和心脏等器官移植获得了诺贝尔奖；但是这些移植物多因排斥反应而不能长期存活。随着免疫学的不断进步，认识了排斥反应发生的免疫学机制及其抑制方法，在一定程度上实现了移植物的长期有效存活。

　　1．免疫抑制排斥反应是免疫应答引起，所以免疫抑制就应该是一项有效的预防措施。在国内外同种异体移植的临床实践中，都采用不同方式的免疫抑制，取得明显的成效。最常见的方法是使用免疫抑制剂，例如硫唑嘌呤、环磷酰胺、皮质醇等，目前首选的是环孢霉素A；但近年又发现一种链丝菌产生的高效免疫抑制剂棗FK-506，效果更佳。

　　另外也可应用淋巴细胞抗体、抗CD3抗体、胸导管引流等方法使受者体内淋巴细胞数量降低，免疫应答能力减弱。还可采用手术前对受者输血（尤其是输供者血）的办法，作用机制尚不清楚。

　　2．移植物选择选择理想的供者，使移植物尽量与受者相配，降低排斥反应的发生率和反庆程度（详见第二节）。

　　3．诱导免疫耐受性诱导受者对移植物产生特异性免疫耐受是最为理想的办法，使受者既不发生排斥反应，又不降低对其他抗原的免疫应答能力。现在已提出一些理论与措施，有些已在实验动物身上取得了一定的效果。

　　通过以上方法可使移植物的存活率大大提高，存活时间大大延长；例如肾移植患者的2年存活率可达90％～95％；肝移植的1年存活率为70％～90％，5年存活率为60％；心脏移植的1年、5的和10年存活率分别可达78％、67％和53％。