第十六章　大疱性皮肤病

第一节　天疱疮（Pemphigus）

　　天疱疮是一组严重的慢性复发性大疱性皮肤病。

　　病因：本病病因尚未阐明，目前多数学者认为可能是一种自身免疫性疾病，因为用间接免疫荧光检查，发现患者血清中有抗表皮棘细胞间物质的特异抗体（又称天疱疮抗体），主要是IgG,血清中天疱疮抗体滴度与疾病的严重程度相平行。天疱疮抗体的反应部位病理组织学上是天疱疮的发病部位（棘解离发生的部位）。本抗体作用在表皮细胞间的结合部。

　　临床表现 本病好发生于30－50岁。无明显性别差异。

　　目前多数学者主张采用Lever分类法，即1．寻常型天疱疮，约占2／3。2．落叶型天疱疮。红斑型天疱疮，约占15％。增殖型天疱疮，约占3％。

　　（一）寻常型天疱疮（Pemphigus Vulgaris）在皮肤上突然发生黄豆大至蚕豆大水疱，有时可达核桃大，疱壁多薄而松弛，疱液开始清亮，以后混浊含有血液，疱破溃后形成疱液结痂、糜烂、常有特异的腥臭。在外力作用下，表皮极易剥离，或轻轻地压迫完整的大疱，疱液即在大疱内从压迫点向四周扩散，为Nikolsky 征阳性。其发生机理是由于表皮棘层细胞发生棘松解，而缺乏表皮细胞的内聚力。

　　一般仅有轻痒，治疗后留有色素沉着，不留疤。

　　约有80％患者累及口腔，外阴及眼结膜，口腔粘膜发生顽固的糜烂极易出血范围广，烧灼痛明显、常常是本病的早期症状。

　　疱疹可以发生于各部位，背部，腋窝部及鼠蹊部则更容易发生。

　　水疱泛发全身，出现广范围的糜烂面，易并发感染、发烧、全身衰弱等症状。

　　（二）增殖型天疱疮（Pemphigus Vegenate）: 是寻常性天疱疮的异型，皮损好发生于头面、腋下、胸背等处。初起为松弛的水疱，Nikolsky 氏征阳性，破溃后形成糜烂，乳头伏增生，表面污秽，结痂 、有恶臭。

　　常侵犯口腔、鼻腔、阴唇、肛门等处粘膜，水疱极易开成糜烂面。

　　自觉症状不明显，有时伴有高热等全身症状。病变时轻时重，往往持续多年。

　　有人认为增殖性天疱疮可分为两型：①重型（neumann型）多与寻常性天疱疮相移行。②轻型（Hallopeau 型）无明显水疱仅在间擦部位出现小脓疱和乳头状增生。临床上和增值性皮炎难以区别，用直接免疫荧光检查发现本病在表皮细胞间有IgG沉着。

　　（三）落叶型天疱疮（Pomphigus foliaceus 型）：在正常皮肤上或红斑上出现松弛的水疱，特征是极易破溃并形成油腻状结痂，出现限局或广泛性的剥脱，有腥臭。有时患处皮肤潮红肿胀及叶状痂皮，类似剥脱皮炎损害。Nikolsky征阳性。

　　皮损多发生于头、颜面、胸、背部。口腔粘膜很少受累。自觉瘙痒，全身症状轻重不一。

　　（四）红斑型天疱疮（Pemphigus erythematosus）本病亦称Sener-usher症候群、脂溢性天疱疮（Pemphigus seborrhoicus）,是落叶型天疱疮的异型，以红斑，小水疱为主，Nikolsky氏征阳性可覆有鳞屑、结痂、好发于头部、面颊及胸背部。面部皮损分布多为蝶型红斑，酷似红斑狼疮。头部、胸背部多覆有脂溢性结痂，和脂溢性皮炎相象。

　　一般很少播散全身，预后良好，不累及粘膜，全身症状轻微。本症最后可以发展为落叶型天疱疮。

　　诊断

　　1．皮肤松弛大疱，覆有结痂，或难治的糜烂面。

　　2．粘膜特别是口腔粘膜往往是寻型天疱疮的早期症状。

　　3．Nikolsky氏征阳性。

　　4．水疱疱底刮片，可以找见天疱疮细胞（Tzanck细胞）

　　5．免疫荧光检查

　　a、直接法：病损部表皮细胞间有IgG和C3沉着。此外大约25－30％患者可见有IgA和IgM。非病损部约60％有IgG和C3沉着。

　　b、间接法：在患者血清中，大约100％有天疱疮抗体。抗体效价和病情大致是平行的。

　　红斑性天疱疮除上述所见外，尚有抗核抗体阳性，表皮与真皮接合部有IgG和C3沉着，类似红斑狼疮所见。

　　6．病理：表皮内棘融解性水疱，棘融解（acantholysis）在电镜下可以发现桥粒中心部解离，而使细胞间丧失结合能力。这也是Nikolsky氏征的病理基础。

　　在水疱内可以找到棘松解细胞（Tzandk细胞）

　　疱底部有绒毛形成，真皮轻度炎性细胞浸润。

　　增殖型天疱疮除有上述变化外，可见有表皮增生呈现假上皮瘤样改变，表皮内有多数嗜酸细胞小脓肿形成。

　　落叶型天疱疮和红斑型天疱疮棘融解性水疱发生在表皮浅层（角层下或颗粒层内）。

　　治疗：

　　1．皮质激素：主要使用强的松龙（Prednisolone）或强的松（Prednisone）40－60mg /日，也可以视病情用氢化考的松300mg 静滴，病情控制后有计划缓慢的减药。直至强的松龙或强地松10－15mg／日维持量。

　　2．免疫抑制剂：主要选用环磷酰胺100mg /日（每公斤约2mg ）, 待病情稳定后逐渐减量至零。或硫唑嘌呤50mg／2次／日。

　　3．金疗法：对于一般疗法难以治疗的，特别是对久治不愈的粘膜糜烂，本疗法可以作为补充疗法。主要使用硫代葡萄糖金（Gold thioglucose）用法为每周或隔日一次肌肉注射，逐渐增量。

　　第1→第4周一次10mg。第5→8周一次25mg。第9→第12周一次50mg→.第13周后一次50mg。总量可至1000mg。

　　4．血浆去除方法（Plasmapheresis）:本疗法目的是将患者血浆中的异常蛋白成份特别是抗体和免疫复合物及其他有害的非扩散物质除去，代之以健康人的新鲜血浆，新鲜冻结血浆或者白蛋白制剂，本法对因皮质类固醇引起副作用者是一种补充疗法。1000ml /日，连续3天为1疗程，每周进行1个疗程，连续3个疗程。

　　5．中医治疗：

　　a、毒热炽盛型：法宜清热解毒，凉血清营。方用生地炭．双花炭、莲子心、白茅根、花粉、地丁、生枝、蚤休、生甘草、川连、生石膏、高烧不退者加犀角0.5克，大便干燥者加大黄。

　　b、心火脾湿型：法宜清心泻火。方用茯苓、白术、苍术、黄苓、生地、泽泻、生甘草、连翘、元明粉、灯心、竹叶、枳壳。高烧者加玳冒，生石膏、心火炽盛者加莲子心、黄连、口腔粘膜糜烂者加金莲花、金雀花，大便干燥者加大黄。

　　c、气阴两伤型：法宜益气养阴，清解余毒。方用西洋参、南北沙参、石斛、黑元参、佛手参、生芪、干生地、丹参、双花、公英、二冬、玉竹。

　　6．视病情需要加强支持疗法及抗感染治疗。

　　7．局部疗法：以暴露为好，可以用抗感染的涂膜剂或2％龙胆紫液。口腔粘膜损害可用含有表面麻醉剂及抗菌素的药物，如1％达可罗宁，1％新霉素液嗽口。