第十一章 风团及红斑性皮肤病
第一节 荨麻疹(Urticaria)
荨麻疹这种病的皮疹表现与人接触植物荨麻所发生的皮损雷同,故称此皮肤病为荨麻疹。祖国医学将本病叫做“瘾疹”或“风疹”;民间百姓称呼“风疹块”。该病特征是全身泛发风团,皮疹来去迅速,消退不留痕迹,自觉痒甚。
[病因与发病机理]
荨麻疹病因十分复杂,而且大多数患者原因难觅,特别是慢性型病人。引起本病发病的最常见原因有:
食物:从主食到副食的许多食物,甚至包括食品添加剂、饮料等可能成为荨麻疹的因。其中以蛋白质、如鱼类、虾、甲壳类、蛋类、牛奶、肉等尤为常见。
药物:药物荨麻疹在临床上颇为常见, 以青霉素、痢特灵、阿斯匹林等引起者居多;使用磺胺制剂、链霉素、四环素或氯霉素后有时也可发生本病。此外,象可待因、吗咖、维生素B1等引发荨麻疹也屡见报告。
感染:细菌、病毒、原虫、蠕虫、真菌等病原微生物感染与荨麻疹发病,对某些患者至关重要,甚至连虫咬或蜂螫刺都可导致荨麻疹发生。
花粉及其它吸入物:如各种花粉、屋尘、动物皮屑等吸入物招引本病亦不乏其例。
此外,精神因素、物理因素、全身性疾病、遗传素质等也可成为荨麻诊发病的原因。
荨麻疹如何发生?人所共知,机体内有很多刺激物能引起荨麻疹,我们可将这些刺激物质统称为介质,其中组织胺便是引起本病发生的最主要介质。该介质常常在第一型变态反应过程中所产生,即当机体处于敏感状态时,抗体lge 吸附于肥大细胞表面,这时若机体再受致敏物质刺激,则在该细胞表面上可发生抗原抗体反应。其结果组织胺这种介质可从肥大细胞中释出,并作用于皮肤血管而发生风团。介质除组织胺以外,还有5-羟色胺、乙酰胆碱、激肽、缓慢过敏物质(SRS-A)、前列腺素、纤维蛋白溶解素、补体等等。这些刺激物质作用于机体皆可导致风团形成。
现今认为荨麻疹的绝大多数患者是属于Ⅰ型变态反应,但也还有部分病人归属于非变态反应。
[临床表现]
荨麻疹可以发生在身体的任何部位,有时口腔、咽喉及胃肠粘膜也可受累。本病在皮疹出现之前,往往局部先有剧痒、随后则发生风团。此种皮疹特点;大小不一,形状各异;色泽为红色、淡红色或常色;骤起骤没,此起彼伏,皮疹通常不起过24小时则可消退;愈后不遗留任何痕迹,相邻损害可融合成较大风团。偶尔可见水疱或血疱的损害。自觉奇痒难耐,常因剧烈搔抓,在病变外留下血痂和抓痕。有些患者可伴发热、食欲不好,疲乏等全身症状。有部分病人做皮肤划痕试验可呈阳性反应。本病经适当治疗可获痊愈,但不少患者易复发。
荨麻疹病程不逾一个月称为急性荨麻疹;病期持续30天以上可谓之慢性荨麻疹。本病临床上尚有以下几种较常见的特殊型;
一、人工荨麻疹:又叫皮肤划痕症。本型皮肤划痕试验可呈典型三联征,即用手指甲划试或用钝器划其皮肤后,开始出现条状红斑,随后在其周围发生红晕,最终发生著明的条状风团。有些人工荨麻疹患者与应用青霉素有关,当停用该药,经一段时间后即可痊愈。
二、血管性水肿:亦称巨大性荨麻疹。此型原称为血管神经性水肿。其主要侵犯真皮深部和皮下组织的血管。惯发于眼睑、口唇、阴部及咽喉等组织较为疏松部位,但手足、前臂或踝部有时也可被累及。多在夜晚突然发生,皮损多呈1~2个巨大局限性水肿块,但无指压凹陷性体征,且常不对称。损害持续时间较长,有的须2~3天方能消退。若发于咽喉部,病情严重者可引起窒息,甚至死亡,值得引起注意。
三、蛋白性胨荨麻疹:这一型患者往往因暴饮暴食,如过食猪肉、海鲜货等和大量饮酒后,食物中未被消化的蛋白胨经胃肠粘膜吸收入血液中而引起的。病情较急,多见于节假日。皮疹表现为全身泛发风团、常伴头痛、乏力等症状、病程较短、多在2~3天内损害即可消退。
四、寒冷性荨麻疹:可分为家族性和获得性二型。前者临床少见,为常染色体显性遗传,多自婴幼儿开始发病,可持续终生;后者又有原发和继发性之区别,其中以原发性获得性寒冷性荨麻疹最为常见。原发性这一型好发于暴露部位,痒较别的型轻。在气温突然变冷或接触冰冷物质时,则可诱发风团产生。故冰块试验呈阳性反应,即把冰块置于前臂处,经2分钟左右,在接触处的皮肤可出现风团。患者血青中无冷凝集素,又无冷溶血素和冷球蛋白。继发性获得性寒冷性荨麻疹常与某些基础疾病,例如冷球蛋白血症、冷纤维蛋白原血症、冷溶血素症、梅毒、恶性骨髓肿瘤及结缔组织病有关。被动转移试验家族性者为阴性,而获得性者呈阳性。
五、胆碱能性荨麻疹:该型以青年女性占多数,精神紧、机体受热或运动时常常可诱发皮损发生。症之临床最大特点是风团损害颇小,约1~3mm,周边绕以红晕,奇痒无比,且常伴头痛、头晕、流涎、出汗、等症状。有时还可见到卫星状风团分布。对患者使用1:5000乙酰胆碱进行皮内试验可呈阳性反应,即出现强烈红斑。这一型掌跖通常不受累,病性可反复发作数月或数年。
六、腹型荨麻疹:本型有胃粘膜损害高达86.84%,而其中仅23%出现胃肠症状。由此可见,过去认为只有出现恶心、呕吐等症状才被视为胃肠粘膜受累是客观的。
七、光线性荨麻疹:表现为皮肤受日光、紫外线或红外线射数分钟后,局部迅速出现瘙痒性风团。与此同时,可伴发畏寒、疲乏、肠痉挛及至晕厥等全身症状。
八、心脏性荨麻疹:在风团发生的同时,心脏亦被波及。此刻可伴有胸闷、心悸及心律不齐,如果进行心电图检查也可出现异常。皮疹消退后,以上临床症状也随之消失。
九、血清病型荨麻疹:此型病因多为药物,患者皮损以风团最常见,且往往呈多环形。此外,尚有发热、关节痛及全身浅淋巴结肿大。倘若肾脏受损害,则尿常规可出现异常,其它化验总补体可呈低值,但血沉一般为正常。
十、压迫性荨麻疹:易发生于受压较重、且时间较久的部位,以臀部和足部为多见,损害呈局部深在疼痛性水肿,可持续8~12小时。发病期间常伴发热、寒颤、关节痛和白细胞总数稍增多。此型被动转移试验为阴性,故与变态反应无关。
[诊断与鉴别]
根据临床表现特点,荨麻疹断不困难,有些患者就诊时皮疹已消退完毕,此时仍可通过病史询问而作出诊断。
荨麻疹当伴有腹痛时需与急腹症,特别是阑尾炎相鉴别。后者腹痛以右下腹显著,且血中白细胞总数和嗜中性粒细胞增高。另外,本病还需要同丘疹性荨麻疹鉴别。丘疹性荨麻疹损害常呈混合性皮疹,即风团丘疹或风团水疱,以儿童患者居多。
[治疗]
一、尽量除去可疑病因。
二、内用疗法
(一)急性荨麻疹;常以抗组胺类药品为首选药物。另外,还可配用钙剂、氨茶碱、肾上腺素、麻黄素等其中任何一种,每可迅速奏效。遇有发热者,尤其第一次发病的儿童,可增用抗生素。如果病性急剧时,还可考虑投与皮质类固酶激素口服或静滴,等症状控制后再改用其它治疗方法。
(二)慢性荨麻疹;除用抗组胺药外,可使用利血平、氨茶硷、安络血、6-氨基已酸、维生素K、维生素E、维生素B12、组胺球蛋白、转移因子、普鲁卡因大静封、抗生素等1~2天种药品,有望获效。有时还可采取抗组胺H1拮抗剂,如赛庚啶或扑尔敏与H拮抗剂,象甲氰咪胍联合应用往往可提高疗效。
(三)蛋白胨性荨麻疹:多需禁食1~2餐,代以饮糖茶水,以后在1-2天内宜给予清淡饮食为好。
(四)血清病型荨麻疹:本型投用抗组胺类药品效果甚微,常需应用较大剂量的皮质类固醇激素方能收效。
(五)人工荨麻疹:往往以赛庚啶、安他乐、多虑平、脑益嗪、特非那丁及息斯敏为常用药物,如果发病与使用青霉素有关,应停止应用该药品。
(六)寒冷性型麻疹:可选择抗组胺类药物单用或联用;还可与中医药配合治疗,如内服金匮肾气丸,可望提高总有效率或治愈率。
(七)腹型荨麻疹:该型常常以急诊就医,处理可采取肾上腺素0.3~0.5mg皮下注射或异丙肾上腺素10mg舌下含化,每天四次。另外,尚可添用氢考100mg加于50%葡萄糖液40ml静推或加入5%葡萄糖液250ml 静滴。与此同时,肌注抗组胺药如苯海拉明、非那根或扑尔敏等,对迅速制止腹痛有良好效果。
(八)胆碱能性荨麻疹:除常规服用抗组胺类药以外,时常加用阿托品、普鲁本辛、利血平等而收到较满意疗效。
(九)心脏性荨麻疹:提倡尽早给予抗组胺类药与皮质类固醇激素合同,可使病情较快改善或获痊愈。
(十)皮损发于咽喉部出现窒息时:应及时使用肾上腺素0.5mg肌注,必要时可加于5%葡萄糖液40ml静注,同时并用大剂量皮质类固醇激素静滴抢救。有时还需考虑气管切开术。
(十一)光线性荨麻疹:可酌选氯化喹啉或菸草酸与抗用胺类药结合应用,有一定疗效。
(十二)中医中药治疗:风寒型多用荆防败毒散或桂枝汤加减;风热型常用消风散加减;气血两虚型选用当归饮子或八珍汤加减;肠胃实热型可择防风通圣散加减;血瘀型取用血府逐瘀汤加减;血热型酌用犀角地黄汤合消风散加减;冲任不调型需用二仙汤合四物汤加减。