第五节　心室肥厚及心房肥大

　　当左或右心室的心肌肥厚时，一般不累及心脏的传导系统，因为传导顺序与正常室相同。但由于一侧心室肌肥厚，必然会影响心脏除极的方向及大小，而且该侧自内膜至外膜除极的时间也延长。复极过程也会有“继发性”改变。

　　一、左心室肥厚

　　左心室位于右心室的左后方，左心室壁比右心室壁厚3～4倍，因此在正常情况下，左室除极向量即明显占优势。左室肥厚时，左室除极向量加大，指向左后上方，但除极顺序无改变，故QRS波群形态变化不大，表现为QRS波的电压较正常增高。由于QRS向量环的终点与始点不吻合，且QRS及T波的角度增大，在心电图出现相应的ST段和T波的改变。如图14-5-1QRS环体较大。更朝向后方；ST向量朝向V₅导联的负侧；T波与QRS波的方向相反。

　　（一）心电图特点

　　1.QRS波群电压增高，反映在横面的胸前导联上的比较恒定，更有诊断价值。

图14-5-1 左室肥厚时QRS向量数及T数图

　　（1）标准肢体导联：R₁>1.5mv，R₁+SⅢ>2.5mv。

　　（2）单极肢体导联：额面QRS环朝左上方时RavL≥1.2mv；额面QRS环朝下时RavF>2.0mv。

　　（3）心前导联Rv₅≥2.5mv，Rv₅+Sv₁>3.5mv（女）～4.0mv（男）

　　2.心电轴左偏，对左室肥厚只有参考价值。

　　3.QRS波时间延长：可达0.10～0.11s，V₅室壁激动时间（VAT）>0.05s，对左室肥厚仅有参考价值。

　　4.ST和T波改变：在以R波为主的导联ST段下降超过0.05mv，T波倒置。可能为继发性，但亦可能有原发性因素。如左室肥厚时产生相对性心肌供血不足。

图14-5-2 左心室肥厚

　　（二）临床意义：仅具有QRS电压增高者称为左室肥厚，只有ST及T波改变时称为左室劳损。两者并存时称为左室肥厚劳损。

　　二、右心室肥厚

　　正常时，右室壁厚度只有左室壁的1/3，所以左、右心室除极的综合向量指向左后下。轻微的右室肥厚时，左室的除极电势仍然占优势，综合心电向量的改变不明显。只有当右室肥厚相当明显时，才会较显著的影响心电综合向量的方向（偏向右前方）如图14-5-3，使之产生特征性的改变，这也是心电图诊断早期右室肥厚不够敏感的原因。

图14-5-3 右室肥厚的心向量图

　　（一）心电图特点

　　1.QRS波群形态及电压的变化

　　(1)右心室肥厚的横面向量环偏向右前方，故胸前导联的改变量为突出。Rv₁增高>1.0mv，Sv₁较正常减少或根本消失。V₁的QRS波群可呈Rs、R、rSR、qR型。R/S在V₁导联上>1。Sv₅较正常深。V₅R/S<1，Rv₁+Sv₅>1.2mv，均为诊断右室肥厚的可靠指标。

　　(2)RavR≥0.5mv（或R>q）

　　2.心电轴右偏可达+110°，对诊断右室肥厚有较大意义。

　　3.V₁的室壁激动时间>0.03s。

　　4.V₁、V₂的ST下降，Tv₁倒置，有参考价值，有时在Ⅱ、Ⅲ、avF亦常见到。

　　（二）临床意义：一旦出现典型右室肥厚的心电图形，表示右室肥厚已相当显著。正常人有时可在V₁出现R/S>1或呈rsR’波型，因此不能仅根据某一项指标诊断右室肥厚，应综合考虑。

　　三、双侧心室肥厚

　　当心脏的左、右心室同时肥厚时，心电图型可出现以下几种现象。

　　（一）大致正常心电图：由于两侧心室的电压同时增高，互相抵消所致，有时仅有QRS波的增宽，切迹及T波低平。

　　（二）只表现一侧心室肥厚的特征而另一侧心室肥厚常被掩盖。由于左心室壁原比右心室壁厚，因此，双侧心室肥厚时仅显示左室肥厚者为多。

图14-5-4 右心室肥厚

图14-5-5 双心室肥厚

　　（三）同时出现双侧心室肥厚图型

　　1.右室肥厚图形特征，同时伴有下列一项或几项改变：（1）电轴左偏；（2）Rv₆电压异常增高；（3）Rv₆+Sv₁>4.0mv。

　　2.左室肥厚图形特征，同时伴下列一项或几项改变：（1）显著电轴右偏；（2）显著顺钟何转位；（3）V₁R/S>1，RavR>0.5mv且其R波>q波；（4）V₁的室壁激动时间>0.03s。

　　四、心房肥大

　　心房肥大包括心房肥厚和扩张。大多由于心房压力增高，血容量增加和异常的血液分流等原因引起。当一例心房肥大，该心房除极向量扩大，使整个心房除极的综合向量发生相应的改变。

　　（一）左心房肥大左房除极继右房之后，当左房肥大时，其除极向量增大，时间延长，心房综合向量偏左后，故P波增宽、时间>0.11s，P波项端常呈双峰型，峰距≥0.04s，P波电压可达0.25mV，常见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型”P波。由于P波电轴偏左后，故在Ⅰ、Ⅱ、avL导联较为明显。Pv₁先正后负，负向部分增宽加深，称为Pv₁终末电势（PtfV₁）,测算方法是：Ptfv₁=Pv₁后段负向波的深度（mm）×宽度（S），左房肥大时PtfV₁≤-0.02mms。

　　（二）右心房肥大：右房肥厚扩张时，右房除极向量增大，P波电轴偏右前、下、由于右房除极比左房早，因此整个P向量环时间不延长。心电图表现为P波在Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V₁导联高而尖，振幅≥0.25mv，时间正常。常见于慢性肺原性心脏病，故称为“肺型P波”。