第二节 皮肤
皮肤病变表现在颜色、弹性、温度的改变，以及有无皮疹、出血点、溃疡、瘕痕等方面；它可以是局部病变，也可是全身的。既反映皮肤本身疾病，也往往是全身各系统疾病表现的一部分。检查皮肤应在自然光线下进行，除检查外露皮肤，还应检查躯干皮肤和口腔粘膜，不仅要视诊还应配合触诊获得全面印象，方能得到正确的诊断。
一、颜色
皮肤的颜色与毛细血管的分布，血液充盈度，色素量的多少及皮下脂肪的厚薄有关。中国人健康的皮肤是微黄略透红润，室外工作者略黑。常见的异常变化有以下几种：
（一）苍白（pallor）全身性皮肤苍白最常见的原因是各种原因贫血，末梢毛细血管痉挛或充盈不足，例如寒冷、惊恐、休克等，贫血性苍白不仅皮肤而且口唇、睑结合膜均呈苍白、局部性苍白主要发生于四肢未端如雷诺（Raynaud）病、血栓闭塞性脉管炎。
（二）发红（redness）：与毛细血管扩张充血、血流加速及增多有关。临床上见于各种发热性疾病、阿托品中毒、CO中毒及真性红细胞增多症。皮肤感染、烫伤、日晒可引起局部皮肤发红，并常伴有局部肿、痛、热。
（三）紫绀（cyanosis）：皮肤粘膜呈青紫色。产生的原因主要由于毛细血管内血液中还原血红蛋白的含量增加超过50g/L，或出现变性血红蛋白所致。紫绀最易见于皮肤色素少，毛细血管丰富的浅薄部位，如口唇、鼻尖、颊部、耳壳有及甲床等处。
（四）黄染（Stained yellow）：皮肤粘膜发黄。产生的原因是血中胆红素增多，其浓度超过34。2umol/L。如肝脏和胆道疾病所致铁黄疸、溶血性贫血、充血性心力衰竭、先天性胆红素代谢和排泌障碍、胰头癌等均可出现黄疸。此外过多食用胡罗卜、南瓜、桔子汁等类食物可使胡罗卜素（carotene）在血中含量增多，超过250mg/100ml，也可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底皮肤，一般不致使巩膜黄染。长期服用带有黄色的药物如阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、严重者甚至巩膜黄染，以角膜缘周围最明显，离角膜愈远则黄染愈浅为其特点，以与黄疸鉴别。
（五）色素沉着（pigmentation）：系因表皮基底的黑色素增多，致使皮肤的色泽加深，可为全身性或局部性。全身广泛性的肤色增深，临床常见于慢性肾上腺皮质功能减退患者，尤以暴露、磨擦及正常有色素沉着部位最变明显。先天性血色素病、长期服用铁剂、多量输血、黑热病、疟疾及癌的晚期，均可有不同程度的皮肤色素沉着。放射治疗亦可使局部皮肤色素沉着。
此外，妇女妊娠期，在面部、乳头乳晕、腹部白线及外阴部可有色素增加。老年人全身或面部也可发生散在的色素斑片，称为老年斑。
（六）色素脱失 正常皮肤含有一定量的色素，是由于苯丙氨酸在体内经氧化酶催化生成酪氨酸，再经酪氨酸酶催化生成多巴（二羟苯丙胺酸），最后生成黑色素。色素脱失是因酪氨酸酶缺乏所致。常见的有白化病、白癜、白斑。
白化病（albinismus）为皮肤、毛发均呈白色。
白癜（vtiiligo）为限局性皮肤色素脱失，为进展缓慢而无症状的多形性。大小不等的色素失斑片。
白斑（leukoplakia）发生于口腔粘膜与女性外阴部的圆形或椭圆形色素脱失斑片，发展较快，可能发生癌变。
二、皮疹
皮疹（skin eruption）多为全身性疾病的表现之一，是临床诊断某些疾病的重要依据。皮疹的种类很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、脓疱疹等。各种疾病的皮疹其形态、大小、部位及持续时间各不相同。不同疾病的皮疹形态及出现规律有一定的特异性，因此检查时应注意皮疹出现的先的顺序与消退的时间、皮疹分布部位、形态大小、颜色、压之是否退色、是否隆起、有无脱屑等。常见的皮疹有下列几种：
斑疹（maculae）局部皮肤发红，界限分明，一般不隆起皮面，可见于斑疹伤寒、风湿性多形红斑或麻疹。
丘疹（papules）局部皮肤发红，且隆起于皮面，可见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。
斑丘疹（maculopaulac）隆起的丘疹伴有周围皮肤发红，可见于风疹、猩红热、药物疹、斑疹伤寒等。
玫瑰疹（roseolas）直径2～3mm的淡红色的斑疹，压之退色，多发生在胸腹部皮肤，分批出现，持续3～5天消退，常见于伤寒。
荨麻疹（urticaria）又称风疹块（wheals），皮肤暂时性的水肿隆起，形状大小不等，发生快，消退亦快，有奇痒故常伴有搔痕，是速发的皮肤变态反应所致，见于各种异性蛋白性食物或药物过敏所引起。
皮肤脱屑（desquamation）正常皮肤表层不断角化和更新可有少量皮肤脱屑。大量脱屑则为异常疾病所致。如麻疹可有米糠样脱屑，猩红热有片状脱屑，银屑病有银白色鳞状脱屑。
三、出血点与紫癜
皮肤或粘膜下出血是常见的皮肤病变。出血程度与面积视不同疾病而异。出血直径小于2mm者称为出血点（petechia）；直径3～5mm者为紫癜（purpura）；直径5mm以上者为瘀斑（ecchymosis）；如血液溢出于血管外，使该部皮肤隆起者为血肿（hematoma）。皮肤粘膜出血见于血液病（血小板减少性紫癜、血友病、白血病）、严重感染（败血症、流脑）、维生素丙缺乏或创伤。
出血点常应与皮肤上红色血管痣鉴别。出血点不隆起、而血管痣稍突出皮面。出血点可随时间而逐渐退色、血管痣一般不改变。
四、蜘蛛痣
蜘蛛痣（spider angioma）是由一支中央小动脉及许多向外放散的细小血管形成，形状如蜘蛛而得名。小者如大头针帽，大者直径可达1cm以上，其中心稍隆起，如用大头针帽按压中心红斑，则其周围毛细血管退色，移去压力后即复原，通常出现于上腔静脉分布的区域，如手、面颈部、前胸部及肩部等处。产生原因一般认为与肝脏对体内雌激素灭能减弱有关。常见于急、慢性肝炎或肝硬变。有时也见于妊娠期妇女及健康人。（图4－2－1、4-2-2）
图4-2-1 蜘蛛痣的解剖示意图
图4-2-2 肝硬变病人的蜘蛛痣
五、温度与温度
皮肤的温度（temperature）通常可用手掌心摸测额部或全身皮肤，可粗略判断有无发热。全身皮肤温度升高见于各种发热的疾病；局部皮肤温度增高者见于局部炎症。
皮肤湿度（humibity）与汗腺分泌功能有关，正常健康人的植物神经功能因人而异。有的人皮肤较潮湿，而另一些人则较干燥。在气温高、湿度大的环境里出汗增多是一种生理调节功能。而在疾病情况下，出汗过多或无汗则具有诊断意义。皮肤湿润多汗者见于甲状腺机能亢进、发热的退热期、风湿病及结核病活动期、皮肤冰冷而潮湿者见于周围循环衰竭、皮肤异常干燥者见于维生素A缺乏症、严重脱水及粘液性水肿等。
六、光滑度
皮肤的光滑度（smoothness）随年龄、性别、职业而异。在某些疾病，如维生素A缺乏症的皮肤干燥、粗糙、且在毛囊部有角化性丘疹，大腿、臂部及臀部多见；烟酸缺乏所致铁糙皮病常以手背、足面及颈项等处皮肤为明显；粘液性水肿的皮肤常增厚变粗；局部性的皮肤增厚见于皮肤慢性感染（表皮癣菌病）及局部刺激（胼胝）等。
七、弹性
皮肤的弹性（elasticity）与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙液体量多少有关。儿童青年人皮肤有弹性，老年人皮肤组织萎缩、皮下脂肪减少则弹性较差。检查方法是用食指和拇指将手背或前臂皮肤提起后放松，正常人皮肤富有弹性，在放手后，皮肤皱折迅速展平，恢复原状。弹性减弱时，皱折展平缓慢。重度营养不良、慢性消耗疾病、严重脱水者皮肤弹性显著减退或完全消失。
八、水肿
水肿（edema）是皮下组织的细胞内或组织间隙液体潴留过多所致。重度水肿可见皮肤紧张发亮，轻度水肿视诊不易发觉，需用手指加压局部有无凹陷来发现，若局部出现凹陷，且须经一定时间始能平复称凹陷性水肿。粘液性水肿及象皮肿者虽也表现组织明显肿胀，但指压后并无凹陷，可资鉴别，根据水肿的程度，可分为轻、中、重三度。
轻度：仅见于皮下组织疏松部或下垂部位，如眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度凹陷，并平复较快。
中度：全身组织均可见明显肿胀，指压后可出现明显或较深的凹陷，并平复缓慢。
重度：全身组织严重水肿，低部位的皮肤紧张发亮，甚至液体可随创口渗出，此外在胸腔、腹腔、鞘膜腔内亦见有积液，外阴部亦可见严重水肿。
九、溃疡与瘢痛
皮肤溃疡（ulcer）常见于原因有创伤性、感染性及癌性，要注意溃疡大小、形状与部位。
皮肤瘢痕（scar）皮肤外伤、手术或病变愈合后，新的结缔组织和上皮细胞增生的斑块，代替失去的皮肤组织。也常为曾患过某些疾病提供证据，如天花、淋巴结核、某些手术等。
十、皮下结节和肿块
检查皮肤时应注意有无皮下结节（subcutancous nodules）和肿块（mass），并注意其大小、深度、硬度、压痛及移动度。风湿性皮下结节多见于肘、膝、踝的肌键附着处及骨质隆起的皮下，呈圆形或椭圆形，无压痛或轻压痛。皮肤黄色瘤多见于眼睑或内眦附近及手背等处。此外，皮下良性的肿瘤有皮下脂肪瘤、神经纤维、皮下寄生虫结节（如肺吸虫、囊虫病）、皮下的恶性肿瘤有鳞状细胞癌、何杰金病及白血病等。
十一、毛发
毛发（hair）的分布、色泽及多少等改变对临床诊断有辅助意义。正常人的头发分布均匀有光泽，多少因人而有个体差异，并随着年龄增加可发生变化，如中年后的秃顶、光泽减退或苍白；病理性脱发常见于伤寒病后、粘液性水肿及应用抗癌药物如环磷酰胺等，可引起弥漫性脱发；脂溢性皮炎引起头顶部局限性脱发；神经营养障碍常致大小不等的圆形斑秃；麻风、梅毒患者眉毛与头发同时脱落；内分泌疾病如席汉综合征不仅眉毛、头发脱落，同时有腋毛、阴毛的脱落；柯兴综合征（肾上腺皮质功能亢进）毛发生长异常增多，女性患者出现类似男性毛发的分布及生长胡须。