第二章　常见症状及其问诊要点

　　当机体在病理生理或病理解剖学的基础上发生改变时，病人主观感觉到的异常感觉或不适感觉称之为症状（Symptom），如疼痛、乏力、食欲减退等。经体格检查客观发现到的异常表现称为体征（sign），如肝脾肿大，淋巴结肿大、杂音等。本章仅叙述一些常见症状及其问诊要点，启发学员了解症状分析对诊断的重要意义。

第一节　发热

　　正常人体温因受大脑皮层及下部体温中枢的控制，通过神经、体液因素调节产热与散热过程，而保持相对恒定，在某种情况下，体温中枢兴奋或功能紊乱或产热过多，散热过少，致使体温高出正常范围，即为发热（fever）。致热因素很多，最常见的是致热原性发热，致热原大致可分为三种：白细胞致热原：是中性粒细胞和大单核细胞释放的致热物质，又称内源性致热原。外源性致热源：从病原体提取的能致热物质如内毒素、外毒素和结核菌素。类固醇致热原：一般与原胆烷醇有关。后两种致热原都不能直接作用于体温中枢，而最终的致热因素是白细胞致热原。当白细胞吞噬坏死组织、或与外源性致热原、类固醇致热原、抗原一抗体复合物等接触时则产生和释放致热原。作用于体温调节中枢而引起发热。其它因素（如物理、化学因素）可直接作用于体温调节中枢引起发热。一般来说，发热是人体患病时的一种病理生理反应。

　　一、常见病困　临床上大致分为两大类

　　（一）感染性发热 各种病原体（如病毒、肺炎支原体、立克次体、细菌、螺旋体、原虫、寄生虫、真菌）所致的急、慢性感染均可出现发热。其原因系由于病原体的代谢产物或其毒素作用于白细胞而产生致热原。

　　（二）非感染性发热

　　1．无菌性坏死物质的吸收　（1）各种肿瘤及血液病（如癌、类癌、淋巴肉瘤、急性白血病、急性溶血等级）所引起的组织坏死及细胞破坏；（2）因血管栓寒或血栓形成引起的心、肺、脾等内脏梗寒或肢体坏死；（3）机械性、物理性或化学性的损害（如大面积烧伤、大手术后组织损伤、内出血、大血肿等）。

　　2．变态反应　是抗原一抗体反应的结果，可见于风湿热、血清病、结缔组织病等。

　　3．内分泌与代谢障碍性疾病　如甲状腺机能亢进及大量脱水，前者引起产热过多，后者引起散热减少。

　　4．体温调节中枢功能紊乱　由于物理性（如中暑）化学性（如重度安眠药中毒）或机械性（如脑溢血、硬脑膜下出血、脑震荡、颅骨骨折）等因素直接损害体温调节中枢，使其功能失常而引起发热。

　　5．神经官能症　由于植物神经系统功能紊乱而影响正常体温调节，常表现为低热。诊断时应首先排除各类疾病后才能确定。

　　二、问诊要点

　　（一）发热情况

　　1．有何诱因　如受凉、进不洁饮食等。

　　2．起病缓急　突然发热（如大叶性肺炎）还是逐渐体温增高（如伤寒）。

　　3．发热程度　高热还是低热（常见于结核病、胆道感染等）。

　　4．每日温差　波动在1C以内还是2C以上。

　　5．发热持续及间歇的时间。

　　6．退热情况　骤退或渐退,自动退热或用药后退热。

　　（二）伴随症状

　　1．伴有头痛、呕吐或昏迷 可见于乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、脑溢血、蛛网膜下腔出　血、中毒性痢疾。

　　2．发热伴有寒战　见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病、急性胆囊炎等。

　　3．伴有关节痛　常见于风湿热、结核病、结缔组织病。

　　4．伴有淋巴结　肝脾肿大 可见于血液病（血液病、淋巴瘤、恶性网状细胞增多症、免疫母细胞淋巴结病）、癌肿、传染病（布氏杆菌病、黑热病、传染性单核细胞增多症）。

　　5．伴有尿痛、尿急、尿频 常见于尿路感染如肾盂肾炎等。

　　6．伴有咳嗽、咳痰、胸痛 常见于呼吸系疾病如上感、支气管炎、肺炎、胸膜炎、肺结核等。

　　7．伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻 常见于急性胃肠炎、细菌性疾病等。

　　8．伴有出血现象　可见于流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病、急性再生障碍性贫血、败血症、重症麻疹及病毒性肝炎等。

　　9．伴随结合膜充血　常见于咽结膜热、流行性出血热、斑疹伤寒、恙虫病、钩端螺旋体病等。

　　10．伴有口唇疱疹常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎等。

　　11．伴有咽痛可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。

　　（三）流行病学情况

　　是否到过流行病区，有无接触过传染病患者，以及发病季节等，对血吸虫病、流行性出血热、乙型脑炎、流行性脑脊髓炎的诊断有重要意义。

（王琳）