第五章 女性生殖系统
影像学检查对女性生殖系统的诊断有一定的价值。生殖器官的X线造影可以了解子宫和输卵管的情况，为某些炎症和肿瘤的诊断提供依据。泌尿系统和消化系统的X线造影检查对女性生殖系统疾病的诊断也有间接的帮助。
由于性腺和胎儿对X线的辐射作用很敏感，因而对生殖系统X线检查更应慎重。尤其对胎儿，愈早龄的胎儿对X线愈敏感，甚至一次小量的照射都可引起发育畸形，而应避免使用。
USG在妇产科方面的应用有很大发展，特别在胎儿和妇科肿瘤方面更为突出，已为首选检查方法。CT和MRI诊断也有相当价值。
第一节 X线诊断
一、X线检查方法与正常表现
（一）骨盆平片 除能了解骨盆的形状、大小、有无畸形及骨质病变外，还能发现生殖器官病变的异常钙化，如结核、卵巢肿瘤和子宫肌瘤的钙化。
（二）子宫输卵管造影 子宫输卵管造影（hystero-salpingography）是经宫颈口注入40％碘化油、碘苯酯或有机碘水剂以显示子宫和输卵管内腔的一种检查方法。主要用于观察输卵管是否通畅，子宫有无畸形等。个别患者造影后可变为通畅。对于多次刮宫后引起的宫腔内粘连，造影还有分离粘连作用。临床上主要是寻找不孕症的原因，也用于各种绝育措施后观察输卵管情况。如需要将输卵管再接通，术前需作造影。在有生殖器官急炎症，月经期、子宫出血和妊娠期禁用。
正常造影子宫腔呈倒置三角形，底边在上，为子宫底，下端与子宫颈管相连。宫腔上部两侧为子宫角，与输卵管相通。两侧壁和宫底光滑整齐。子宫颈管呈长柱形，边缘呈羽毛状。两侧输卵管自子宫角向外并稍向下走行，呈迂曲柔软的线条状影。输卵管近子宫的一段细而直，为峡部。其远端较粗大，为壶腹部；壶腹部未端呈漏斗状扩大，为输卵管的伞端（图4－5－1）。如果输卵管通畅，造影剂可进入腹腔，分布于肠管之间以及子宫直肠窝和子宫膀胱窝内，呈多数弧形和波浪形条纹影。
图4－5－1 正常子宫输卵管造影
（三）盆腔动脉造影 经皮穿刺股动脉插管，将导管端置于腹主动脉分叉处或髂内动脉进行造影，可显示髂内动脉及子宫动脉。置于肾动脉稍下方进行造影，可显示卵巢动脉。本法主要用于：①生殖器官的血管性疾病如动脉瘤和血管畸形等；②经导管作局部治疗，如注血管收缩药止血，注抗癌药和（或）栓塞治疗肿瘤等；③确定盆腔肿块的血供、来源和性质。
二、妇科疾病X线表现与诊断
（一）先天性异常 子宫、输卵管造影易于观察子宫、输卵管的各种先天畸形，如双子宫、双宫颈、双角子宫、纵隔子宫、半隔子宫、鞍状子宫、单角子宫和子宫发育不良等（图4－5－2）。
图4－5－2 子宫先天性畸形
（二）女性生殖系统炎症 常见者为以下两类。
1.子宫、输卵管结核 多为双侧性，首先累及输卵管，由伞端到壶腹部，逐步蔓延到子宫和子宫颈。
子宫输卵管造影可见宫腔边缘不规则，严重时可见子宫狭小、变形。可有锯齿状小龛影。宫颈管变僵直，边缘不整。输卵管狭窄、变细、僵直、边缘不规则，管腔可有局限性狭窄与憩室状突出相间。由于多数溃疡形成的小瘘道，形如植物的根须状，是结核的重要征象（图4－5－3）。输卵管可以发生完全闭塞，闭塞端圆钝，其近端可有局限性花蕾状膨大，但很少形成囊状积水。
图4－5－3 子宫输卵管结核
右侧输卵管近端闭塞（↓），左侧输卵管壶腹部
扩大，伞端不通（↓），子宫腔小，轮廓不整
2.慢性输卵管炎 多为双侧性。炎症易于造成伞端或输卵管腔内粘连，使输卵管不通。阻塞近侧输卵管扩大，并可形成输卵管积水（hydrosalpinx），可粗如拇指。如碘化油进入积水的输卵管内，则显示为多数油珠集合在一起。这种改变是非结核性炎症的重要征象。有时炎症主要在伞端附近和盆腔，输卵管只有轻微的改变，但碘化油不能顺畅地通过伞端并在腹腔内自由弥散，而是堆积在伞端附近。
（三）女性生殖系统肿瘤 女性生殖系统肿瘤，X线诊断价值有限。
1.卵巢畸胎瘤（ovarian teratoma）约一半病例可显示骨和牙影，根据这些征象可作出诊断。巨大的卵巢囊肿有时可占满全腹，需与腹水鉴别。卵巢囊肿时肠曲被推向上腹部，在囊肿区见不到肠曲，肠管下缘形成一个弧形压迹；而当腹水时，则肠管，分散浮动，可布满全腹，且有很大的活动度。
2.子宫肌瘤（myoma of uterus）可以发生钙化，X线平片能显示。血管造影可见子宫动脉增粗、增多，或有推移与变直，有时在肌瘤之中出现螺旋状病理性血管。
（四）子宫内膜粘连 多次刮宫可引起子宫内膜粘连，较常见。临床表现主要为月经减少和不孕。子宫输卵管造影可见子宫缩小且变形，内腔形状不规则或出现小的充盈缺损，输卵管多正常。依此，并结合多次刮宫史，可作出诊断。
三、产科疾病X线表现与诊断
关于妊娠、胎儿异常、死胎以及前置胎前等诊断，USG明显优于X线检查，是首选的方法。
（一）妊娠与胎儿 X线检查对妊娠和胎儿的诊断虽有一定帮助，但由于射线影响，应避免使用。
X线检查可以了解胎式与胎位，是否多胎、以及胎儿是否死亡。
死胎的X线表现为：①颅盖骨重叠嵌合，甚至完全塌陷变形；②脊柱明显屈曲。整个胎儿可蜷成球形；③胎儿体内出现气体；④由于头皮下脂肪层与颅骨分离，在颅骨周围出现一圈透明晕环；⑤胎儿明显小于妊娠月份应有的大小。
石胎是由于腹腔内妊娠胎儿死亡，和期存留后胎儿和胎盘发生钙盐沉着所致。X线平片表现为大块高密度的类似结石的影像，并保留死胎的某些征象。
胎儿畸形造成骨骼改变者，可由X线检查发现。无脑儿X线表现为颅盖骨缺如，只见一堆致密的颅底骨和颜面骨。脑积水的X线表现为胎儿头颅过大，颅缝过宽，颅壁薄，而颜面骨相对小。
（二）前置胎盘 前置胎盘X线检查用腹部站侧位软组织摄影，如胎头已入盆。可排除前置胎盘。正常时，胎头与骶骨岬和胎头与耻骨联合的距离基本相等。如有不称，应怀疑有前置胎盘。
四、节育环的X线检查
子宫腔内放置节育器是简便有效的避孕方法，在我国已普遍应用。目前常用的节育器是金属制成或含有金属成分的节育环，易为X线所查出。X线检查可确定节育环的位置和形状，判断有无异常情况，从而保证避孕效果。有些节育环由塑料或硅橡胶制成，有多种形状，视其中是否含有金属成分或是否带金属物而决定其是否能由X线查出。
一般可透视即可，需缩小光圈，压紧下腹部。节育环可显示清楚。卧位比立位易于见到，因为卧时下腹部较平坦，如有可疑应摄影。
子宫在盆腔内的位置并非固定，而且子宫本身常有不同程度的前倾、后倾或倾斜，因而节育环的正常位置和形状也有较大差异。
在立位检查，一般节育环位于耻骨联合上方2～6cm，中线两旁3cm范围之内。少数人，环的下缘与耻骨联合上缘相重或在耻骨上10cm亦属正常。环中心在耻骨联合上6cm者称高位环。节育环的形状大多呈圆形或椭圆形。子宫前倾或后倾较显著，使环呈椭圆形，极度前倾或后倾可使环呈横线形。立位和卧位检查时，节育的位置可以有0.5～4cm的变动。
节育环超过耻骨联合上6cm应考虑环有穿过子宫进入腹腔的可能。环的位置过低，例如环在耻骨联合以下，要考虑环已落入宫颈管或阴道内。如果环呈纵位椭圆形且与耻骨联合重迭，表示环在宫颈管内。环呈∞字形或三角形属异常形状，多系宫腔过小或不对称以致节育环不能充分弹开，扭曲变形所致。这种形状的环常为节育环脱落先兆。
节育环可能离开宫腔而进入腹腔，可能由于子宫的压力使环经过宫壁肌肉间隙而穿入腹腔，这个过程可以很慢而不出现临床症状。也可能由于手术器械损伤，环在子宫收缩时经缺损区进入腹腔。环进入腹腔的特点是远离子宫的正常位置，活动范围大，可达骨盆边缘或骶髂关节下方，环的形状也变化较大，如呈长血长条形，半月形等。如普通透视难于确定环是否离开宫腔，可放置宫腔探针后透视，观察环与探针的关系而判定环的位置。必要时可作子宫输卵管造影以明确环与宫腔的关系。