第二十五章 中药房的质量管理
医院中药房的质量管理，包括中药从采购验收、加工炮制、仓贮保管、门诊配方、中药制剂等全过程的质量管理程序，是医院药剂管理的一个重要部分。
近年来，在医院“创文明、上等级”的过程中，医院中的其他科室发展很快。特别是在质量管理方面已从上至下有了较系统的“质控”考核指标，形成了一个规范的医疗“质控”体系。然而，作为“国宝”之一的中药，在质量管理方面就有些相形见拙了。本章将针对中药房管理的现状，对如何完善中药房的质量、管理机制预以探讨。
一、中药房质量管理存在的问题及原因
（一）中药房组织机构的隶属问题未能统一。形成了上级卫生行政部门是中医和药政对医院中药房“都管都不管”。在医院，中药房有隶属西药房的，也有隶属中医科的，还有自成一体搞承包的这样几种局面。从而导致了属中医科的，他们“重医轻药”；属西药房的又“重西轻中”，在某种角度上讲，中药房独自承包的扩大了中药自主权，但承包者又往往因单纯地追求经济效益而忽视了整个中药房的社会效益，也影响到整个中药房的质量管理。
（二）目前，医院中药房的设置仍以满足调剂配方为目的。在省、市级中医院中药人员普遍在超负荷地应付着处方工作。而对中药的临床科研、用药咨询、资料汇编、质量鉴定等有关药剂管理的其他方面却并未引起足够的重视。在医疗技术飞速发展的客观形势下，医院中药房完全处于一个被动应付的状态，致使中药技术人才缺乏，知识结构僵化。它的中药技术人员难以适应中药新科技发展的需要，而新的从学校毕业的人员对中药繁重原始的重复劳动，多数不能安心于中药房的工作，由此产生了恶性循环，导致了中药质量管理中人才与知识结构上的断层。
（三）院现有中药人员编制不足。特别在省、市级综合性医院由于编制没有明确规定，人员缺编现象尤为普遍。中药人员的缺编带来了质量管理上的混乱。
出现也非专业中药人员从事中药技术工作的情况；有些医院集采购、验收、加工炮制、仓库保管于一人，中药验收制度名存实亡，伪劣中药上柜配方时有性；有些医院仓库管理制度不全且制度执行不力，中药药品存放杂乱，标贴书写无章，中药虫蛀、长霉、走油、变质等现象仍很严重；有些医院，中药辨认配方部为了应付超负荷的处方量，只能“以手代称”、“天女散花”。加上校对不严，致使缺味漏配，称量不准，分包不匀，药味剂量差异超过规定标准情况严重存在；医院中药煎煮室条件简陋，且普遍使用临时工煎药。煎药人员缺乏起码的中药基础知识，并以完成工作量为主要目的，毫无质量观念，使许多本应“先煎后下”的特殊药物在煎煮时未能完全按规定执行。煎药时间概念模糊，严重影响了中药的治疗效果。
（四）医院中药房没有一个“质控标准”。特别在中药的加工炮制方面，由于近年业各地中药饮片发展较快，医院中药房对中药饮片厂产生了明显的依赖性。可是，许多中药饮片厂自身在质量管理上还存在不少弊端，而医院中药房对从各渠道购入的中药饮片往往又都是直接验收入库，上柜配方，从而造成了较普遍的“毛货上柜”配方现象。如连翘、夏枯草该挑选的不选；车前、葶苈该包煎的未包煎等等。另外，过份地依赖于中药饮片厂，削弱了医院中药加工炮制自我能力，无法满足和应付中医师复杂多变的特色用药，缩小了中药的使用范围。而中药炮制能力薄弱又导致了医院中药炮制质量的下降。如许多炒炭类饮片往往会出现“炒之不及”或“炭已灰化”等质量问题。从这些方面都可以看出中药房质量管理上现存的弱点。
二、中药房的质量管理
要使中药药剂工作与现代医疗科技的发展相适应，改革、完善中药质量管理的现状是个亟待需要解决的问题。笔者认为可以从以下四个方面着手：
（一）理顺中药房的组织体制，协调好临床各科室管理与药剂科管理之间，中医与中药之间、西药与中药之间的相互关系。改变“重医轻药”“重西轻中”的观念，提高中药房在医院中的地位。随着医院技术的发展，中药已不再是中医的专利，中药在医院的使用范围应是全方位的。中药房隶属于中医科的组织形式已很难适应新的发展要求，从药政管理角度来讲显然也是很不合理。因此，中医与中药只能是一个医与药的临床配合关系，中药应该去适应医疗发展的要求。另外，在协调西药与中药关系的问题上，在省、市级综合性医院和中医院，中药房已具有相当的规模。因此，药剂科的中、西药房应该是具有相对独立的两大部分。各医院可根据本院的具体情况来决定这两者的协调问题。如果，在药剂科主任难以协调两者关系的情况下，可由分管院长直接领导，下设中、西药房即有统一严格地管理机制，又能充分发挥各自的专业特长，从而使中药在质量管理方面逐步得到自我完善。
（二）应用一体化管理手段，逐步完善中药房内部机构的设置。在小、市级医院及一些有条件的县、区级医院中药房应逐步开展中药临床药学工作。设置临床药学室、中药情报资料室、中药标本室，开展中药的用药咨询工作。在中药检验方面应设置中药鉴定室，开展中药真伪、优劣鉴定及药材、饮片含水量测定等一些简单易行的理化、显微鉴定工作。从而充分发挥医院老、中青不同年龄、不同层次的中药技术人员的作用，把传统中药工作经验与现代科技理论通过临床科研有机地结合起来，以满足现代临床医学发展的需要。使医院中药房跳出单一的以满足调配处方为目的的范畴，形成一个以临床服务为主、开展中药科研为辅的科室结构，为中药科研人才的成长和药学人员知识更新提供实验基地，使医院中药的质量管理逐步走向科学化、现代化。
（三）加强法制观念，以法“管药”，以法“制药”。在严格执行药品管理法的基础上，制订好一系列的中药“质控指标”，实行目标管理。笔者在本院中药房试行了六个内容的质控指标，在此一并提出讨论：
1、在门诊配方部要求每天对每个配方人员抽查已配好的中药5～10帖，按处方规定量要求，其总量和分量差异各±5%的标准做好合格率的登记，每月进行一次总结评比，要求配方称量合格率达到95%以上。
2、对加工炮制质量实行合格验收制度，由一名主管药师负责对已加工炮制的中药饮片进行质量检验。要求被检率达70%以上，合格率达到95%以上。
3、对中药配方部及中药库的所有中药饮片按柜或区域实行柜、划片责任承包管理。从中药的内在质量以贮药容器内外的清洁卫生全部责任到人。每月组织抽查一次，霉雨季节增加抽查次数，要求每次受检率应达到70%以上，合格率应达到95%以上。
4、对中药煎药房实行数量、质量的责任承包，质量考核内容包括煎药浓度，药汁量、药汁温度的保持时间，药瓶内外的清洁度，药渣煎透情况等方面，并通过临床医师病人测检形式进行统计考核，要求中药煎药合格率达到95%以上。
5、中药制剂室通过药品法规、制剂工艺、岗位操作规程、安全生、产品合格率等方面来进行考核，要求自制中药制剂的合格率达到100%，质量档案合格率达100%。
6、对药库除了考核保管质量以外，还要考核中药供应的满足率，在制定“基本用药目录”的基础上，由分管院长委托医务科每季一次进行检查，要求中药饮片及中成药的供应率达到98%以上。
近几年来，罗来贵等在该院中药房以上述六项内容为质控指标，并把检验结果与个人资金联系起来，使责、权、挂钩，质量管理制度落实，责任到人，奖罚分明，充分发挥各级人员的积极性。使整个中药房工作呈现出团结、严谨，有条不紊，蓬勃向上的局面。试行结果表明，对提高中药房质量管理具有明显的效果。因此，笔者认为，制订出合理的切实可行的“质控指标”，对提高中药房质量管理水平是一种行之有效的措施。
（四）重视中药人才的培养，明确各级中药技术人员的工作职责，满足中药房的人员需求，是搞好中药房质量管理的保证。
三、中药房调剂工作的定量考核
中药调剂是搞好中药房工作的关键，它直接关系着医院的声誉以及人民的身体健康。目前各地医院在检查、互查、评比中没有一个规范化标准，为了保证中药调剂质量，使中药房管理逐步走向规范化、标准化，许多医院拟定了考核标准体系。现综合拟订“百分法”检查评比办法如下，供参考。
百分法就是把中药调剂工作所检查项目的总分定为100分，然后拟订各项具体标准内容和应得分数以及检查评分的具体办法。
（一）审方（15分）
1、一般项目审查，包括患者姓名、性别、年龄、单位、住址、医疗号、年、月、日、医生签字是否填写齐全。（3分）
2、处方规范化审查，包括书写药味、用量、脚注、用法等。（3分）
3、配伍审查，包括“十八反”、“十九畏”、“妊娠禁忌”以及其它不倒塌合理配伍。（3）分
4、毒剧药审查，包括专用处方、医生双签字、安全用量等。（3）分
5、公费医疗处方的审查，包括营养滋补药、大处方以及不合理用药。（3）分
以上1、2、3、4、5项，可分别抽查50张处方，发现有一张不符合要求的扣1分。
（二）划价（10）分
1、一般药物处方，每张金额误差不超过±5%。文明医院每张金额误差不超过±2%（4）分
2、有贵重药的处方，对贵重药要单码标价，并将处方用药总味数记于背面，以免划错以待复查。（3）分
以上1、2项，可分别抽查处方50张，发现有一张不符合扣1分。
3、对贵重药、常用药药价码公开，主动接受监督。（3）分
可抽查所进贵重药、常用药的其中10种和100种，若有一种未公开扣0.5分。
（三）调配（27）分
1、斗普排列整齐有规律，斗中药物不得窜斗有杂质。（4）分
2、按照付药常规和医嘱要求进行调配中药处方。包括先煎、后下、冲报，烊化、另煎、打碎、包煎等。（5）分
以上1、2项，发现有一项不符扣1分。
3、对滋补药、贵重药品用药合理，不配大处方，毒剧药品按剂量要求司药（4）分
可抽查处方50张，发现一张不符合扣1分。
4、对缺味药，应与医生及时取得联系，不得自做主张，蒙哄过关。（4）分
在调配时，发现一次不符者扣1分。
5、称量准确，分包均匀，每张普通处方总量误差不超过±5%，每包之差不超过20g。（8）分
配方时，可抽查处方10张，发现一张不符合扣1分。
6、配方完毕调剂人员签字。（2）分
可抽查100张处方，发现一张无签字扣0.5分。
（四）复核（7）分
1、复核人员应由中药师以上专业技术职称的人员担任。（3）分
有1人不符合要求扣1分。
2、对处方和药盘里的药味逐一核对，准确无误，签字待发。（4）分
核对时，可抽查处方20张，发现一张有误扣2分。
（五）发药（8）分
1、复核人员应由中药师以上专业技术职称的人员担任。（3）分
2、发药时呼叫患者姓名、询问年龄、单位、住址、处方剂数等，便于和处方对证，准确无误后方可付药。（3）分
3、发药时要做到态度和蔼，有问必答，向患者作好煎服药等有关必需交待的用药常识。（3）分
以上1、2、3项，可在发药窗口看、听、问，发现有一项做不到扣0.5分。
（六）人员（10）分
从事中药调剂的人员必须是专业院、校毕业或通过卫生行政部门专业培训，并通过考核，具有中药药剂员以上水平的专业人员担任（老药工除外）。非中药人员不得从事中药调剂工作。
发现有一人不符合上述条件扣1分。
（七）管理（23分）
1、院领导经常了解中药人员的思想、业务等情况，重视解决中药人员的福利待遇、职称评定、住房困难等实际问题。（3）分
2、药剂科（房）主任经常检查中药调剂工作，深入调剂台解决具体问题。（2）分
3、有差错事故登记制度。（3）分
4、调剂人员衣帽整齐，有清洁卫生制度和轮流值班表，桌面、地面经常保持清洁。（5）分
5、中药全体人员都有监督防止伪、假、劣、霉变中药进入调剂台的义务。（3）分
6、调剂台布局合理，贵重、毒剧药专柜、专锁、专帐管理、专人调配。（3）分
7、严格按照卫生部以及各省市颁布的中药人员的职责办事，实行定质、定量岗位责任制。（4）分
此1、2、3、4、5、6、7项，扣加分办法略，可根据具体实际情况酌情扣加分。
（高绪文、王风英、张连勇）