第二节 慢性肝炎
概述
病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁、戊数型。乙型或两型肝炎均可能转成慢性肝炎, 而乙型肝炎转为慢性者尤多。本节主要阐述慢性乙型活动性肝炎的诊治。
慢性肝炎患者，是指病程超过1年，症状、体征、肝功能异常及肝组织活检常比较明显者。如恶主、纳差、腹胀、肝区不适；肝大质地较硬，可伴有脾肿大、蜘蛛闱、肝掌或面部色素沉着；肝功能持续或反复异常，或白球蛋白下降、倒置。部分病人IgG明显升高，凝血酶元时间延长，血小板减少，或自身免疫现象和多系统损害，有人称之“狼疮样肝炎”。
祖国医对本病早有认识，如《医部全录》瘟疫门和“肝瘟”，与慢性肝炎的表现相似。
病因病机
本病发病机理，目前还不十分清楚。一般认为乙肝炎病毒经血或其它途径进入人体后，主要损伤肝脏，但其它器官也受到不同程度的损害。疾病的发生和发展，与病毒的质和量有关，更重要的是与人体免疫状态有关。认为乙肝病毒的持续存在及其引起的肝脏特异性自身免疫反应，是主要发病机理。以免疫复合物的形式沉积于血管壁，关节滑膜和肾小球基底膜，使肝细胞和其它器官受到严重、持久的损害。
由于上述发病机理，肝脏因肝细胞发生肿胀、瘀血及浆细胞的浸润而肿大；肝肿大，使肝包膜紧张牵拉而引起肝区痛；由于胆碱酯酶活力下降，引起神经肌肉兴奋性增高，糖代谢紊乱，致乳酸积聚，故出现全身疲乏无力；因胆红素的产生、排泄障碍故可出现黄疸；因白蛋白合成障碍，网状内皮系统增生活跃，故出现白、球蛋白比例异常；肝细胞膜通透性增加或胞膜的破裂，致转氨酸释入入血，故血清中转氨酶升高；因肝对雌激素的灭活作用减低，引起动脉性毛细血管扩张，故出现肝掌和蜘蛛痣；由于酪氨酸酶使酪氨酸变成黑色素，故面部色素沉着，皮肤黝黑。
祖国医学认为本病主要是湿热邪毒入侵与正气受损所致。由于湿邪缠绵难祛和流注之特点，所以湿邪是慢性肝炎发病并产生各种临床见症的病机。湿热所侵部位不同，临床表现也不相同。阻于脾胃者则升降运化失常，故常有恶心呕吐，纳呆，腹胀，舌苔厚腻而黄；阻于肝胆者，则气机不畅而出现胁痛，胸闷，肝大且触痛，胸闷，肝大且触痛；热迫胆汁外溢，则出现目、肤、尿俱黄，口苦；湿热阻滞经脉，气血运行不畅则出现疲乏无力。
治疗
对于慢性肝炎治疗，西医多以一般治疗和药物治疗。一般治疗包括休息、合理饮食、调养精神等；药物治疗多以综合用药为主，要求正规、长期、彻底治疗。如服用维生素B1（参与糖代谢，增进食欲），维生素C（参与氧化还原过程），维生素K，用于凝血酶元时间延长及有出血倾向者，维生素B6参与脂肪氨基酸的代谢，且有防治恶心呕吐作用；三磷酸腺苷、辅酶A、胰岛素以促进肝细胞代谢及再生；阿糖腺苷、单磷酸阿糖腺苷、5－单磷酸阿糖腺苷有广谱抗病毒作用，能暂时抑制病毒复制、干扰素除阻止病毒复制外，且有阻止蛋白、DNA合成、细胞分化并抑制肿瘤生长、调节免疫作用；肾上腺皮质激素类，可抑制免疫功能紊乱，甘草甜素有保肝抑酶作用；朴尔敏对免抑功能的调节也有一定作用。
祖国医学对本病之治疗，不是按甲型、乙型、非甲非乙型或急性或慢性来治疗，而是重在辩证论治，有是证使用是方。中医的“肝”是对全身阴阳气血都有调节作用的“系统”。因而在治疗上，不仅要从肝论治，也要从气血阴阳或它脏论治，才能反映中医审因论治的特色。
由于慢性肝炎病程较长，病情复杂，而主要病邪又为湿热毒邪入侵与正气爱损，所以多数人主张从清热解毒利湿、活血化瘀、滋阴益气立法施治，均取得了较好疗效。近年来通过实践又研究出：
（一）中医中药的免疫调控作用。
1．活血化瘀法
丹参、复方丹参、三七注射液、山萸菪碱都有扩张血管，改善微循环，活血化瘀作用，这些药物都有利于肝脏氧的供应而有利于肝细胞的修复。
参三七注射液具有活血化瘀作用，有调节人体免疫功能－提高细胞免疫和抑制体液免疫作用。
活血化瘀类药物，能促进淋巴细胞转化率上升。
2．扶正固本法
黄芪四君子汤，治疗慢性肝炎4个月，各项免疫指标均复常与症状消失，肝功能恢复，HBsAg转阴及滴定度下降呈平行关系。
垂盆草及精垂盆草冲剂、山豆根、鸡骨草、甜瓜蒂制剂等，除保肝降酶作用外，还有调节机体免疫作用，值得进一步研究。
3．免疫治疗
（1）党参、黄芪、黄芩、五味子等，可不同程度地提高细胞免疫功能。
（2）对体液免疫反应亢进或有自身免疫指标改变者，选用白花蛇舌草、龙胆草、大黄、桃仁等可使IgG下降。
（3）对细胞免疫功能低下，体液免疫功能增强患者，上述两类中药合用。
（4）黄芪对体液免疫功能低下者有增强作用（但不超过正常值），而对体液免疫反应过高者有降低作用。可见黄芪在调节免疫功能方面有双相作用。
（5）甜瓜蒂、云芝糖浆、灵芝、桑寄生、蘑茹等在治疗慢性肝炎中，均有增强和调节免疫功能作用。
临床应用说明，中药免疫副作用小，有效率高，在改善症状、缩小肿大之肝脾、降低乙型肝炎表面相关抗原滴定度上也有一定疗效。
（二）关于抑制和消除免疫复合物的有害作用。
1．慢性肝炎患者中，中医辩证属血热的本质可能与血液中免疫复合积聚有关，采用凉血、活血、解毒法治疗，对于抑制和消除免疫复合物的有害作用可能有所裨益。临床常用生地黄、元参、桃仁、红花、川芎、泽兰、甘草、益母草、地龙、大黄、双花、连翘、莪术、赤芍、丹皮、丹参等。结合临床，随证加减上述数种中药定方，做成丸、丹、散剂服用，一般3－5个月为一个疗程。
2．大量实验研究证明：鸡血藤、红花、丹参对已有沉积在血管壁、肝细胞内、滑膜中的免疫复合物有促进吸收和消除作用；益母草、水蛭、虻虫、穿山甲可抑制抗原抗体免疫反应所致的病理损害；丹参、三七、郁金等可消除血液中过剩的抗原，阻止免疫复合物的形成。
（三）关于消除体内乙型肝炎病毒的问题
乙型肝炎病毒侵入人体细胞内，要靠具有特异免疫活性的T细胞，对感染了乙肝病毒的肝细胞进行杀伤，才能杀灭肝细胞内的病毒，而体液中的病毒则要靠B细胞产生的特异抗体加以中和，并被巨噬细胞消化杀灭之。所以乙肝炎病毒的消除，取决于体液免疫和细胞免疫的协同作用。
临床上用补益脾肾，清热祛湿治法，结合有关免疫学指标，选用具有免疫调控和对HBsAg有实验性抑制作用的中药组方治疗，或许有清除乙型肝炎病毒上有较好作用。
从中草药筛选出来的对HBsAg有抑制作用的药物，大多为苦寒清热类，但此类药物组方用于临床效果不理想。选用补益脾肾的中药合用对乙肝病毒有抑制作用和苦寒类中药组方，（如黄芪、党参、白术、茯芩、蚕砂、黄精、淫羊藿、菟丝子、桑丝子、桑寄生、黄柏、虎杖等）收到了可喜的疗效。
（四）乙型肝炎病毒整合学说
这一学说认为乙型肝炎病毒DNA侵入肝细胞内后，与肝细胞的DNA整合，整合的肝细胞可不断复制HBsAg但可能滑有复制出完整的病毒颗粒。故认为，临床上要使HBsAg转阴，对于已经有DNA整合的病例来说则是罕见的。所以在观察药物对乙型肝炎病毒和抑制和消除效果时，应把注意力放在DNA聚合酶的降低及e抗原的转阴上。因此，在研究中药对乙肝病毒的抑制和消除中，应当重点研究筛选能够降低DNA聚合酶及HBsAg的中草药。
[辩证论治]
1．肝郁脾虚型
主证：右胁或两胁胀痛，精神抑郁或烦躁，倦怠乏力，腹胀便溏，纳呆，脉弦或弦细而濡，舌体胖，舌苔白腻。
辩证：肝气郁结，气滞不畅则右胁或两胁胀痛，精神抑郁；郁之不解，肝失柔顺之性则烦躁；肝郁横逆克伐脾胃，脾失健运则腹胀便溏、纳呆、神疲乏力；舌脉为肝郁脾虚之象。
治则：疏肝健脾。
方药：逍遥丸化裁。
柴胡 芍药 郁金 茯苓 白术 山药 黄芪 党参、茵陈 陈皮 甘草
2．气滞血瘀型
主证：左胁胀痛或刺痛，痛有定处，胁下微积，肝大，或有脾大，面色灰黑或黝黑，或乳房结块，或面、颈部有蜘蛛痣，可有鼻衄、齿衄或吐血，舌质紫暗苍老，舌苔薄或无苔，脉弦涩。
辩证：肝气郁结日久不解，肝失疏泄，气机不畅，痹阻脉络，气滞血瘀，瘀血凝结，积于胁下，故右胁刺痛或胀痛，痛有定处，胁下微积，肝大或脾大，面色灰黑紫红，乳房结块，蜘蛛痣；肝不藏血则衄血和吐血；舌脉为气滞血瘀之征。当应活血化瘀，疏肝健脾。
治则：活血化瘀，疏肝健脾。
方药：膈下逐瘀汤化裁。
丹参 鳖甲 炮山甲 当归 鸡内金 党参 陈皮 白术 川芎 元胡 香附
3．肝肾阴虚型。
主证：头晕目眩，两胁隐痛或热痛，口干目涩，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，便干溲赤，男子遗精，乳房肿大，女子月经不调。舌质红或绛或有裂纹，无苔或少苔，脉弦细数。
辩证：肝肾同源，精血同源，故临床肝肾见症往往并见。肝肾阴虚，精血不能上充于脑，故见头晕、目眩、目睛干涩、口干；肝阴不足，血不养肝，故见两胁隐痛或热痛；肾阴不足，不能上济于心，心火独亢于上，神不守舍，故出现失眠多梦；肾为作强之，腰为肾之府，肾阴不足，腰失所养则腰膝酸软、男子遗精、乳房肿大、女子月经不调；阴虚生内热则五心烦热、舌红或红绛、脉细数；精少血亏则口干，便干溲赤、舌有裂纹。
治则：滋补肝肾。
方药：一贯煎化裁。
沙参 麦冬 生地黄 枸杞 何首乌 当归 川栋子 白芍 石斛
或用北京中医医院肝炎方：
白茅根 丹皮 丹参 生地黄 桃仁 半边莲 女贞子 何首乌 白花蛇舌草 虎杖 草河车土茯芩。
4．脾肾阳虚型
主证：面色苍黄，形寒肝冷，周身乏力，食少腹胀，水谷不化，肠呜腹泻，全身浮肿，两胁隐痛，腰酸肢软，阴部潮湿，自汗，男子阳萎早泄，女子月经不调，白带量稀多，舌质淡，舌体伴嫩有齿痕，苔薄白或白腻，脉沉迟无力。
辩证：肝气郁久不解，横逆脾土，脾运受阻生化不足，不能充养肾精，久之肾阳不足，肾阳不足又不能温煦脾阳，又致脾阳不振，终致脾肾阳虚，而见上述诸症。
治则：温补脾肾。
方药：补脾汤合右归饮化裁。
党参 茯芩 白术 苡仁 山药 补骨脂 车前子 肉桂 淫羊藿 菟丝子 神曲 炒莱服子。
5．湿热内蕴型
主证：两胁或右胁疼痛，恶心欲吐，食欲不振或痞满嗳气，大便干或粘，或身目俱黄，低热，脉弦滑数，舌质红，舌苔黄腻或灰厚而腻。
辩证：肝木横逆，脾失健运，胃失和降，水湿不化而郁滞，郁之化热，湿热蕴结不散，致上述诸症并见。
治则：清热利湿，健脾益气。
方药：参苓白术散，或三仁汤化裁。
党参 白术 茯苓 茵陈 大黄 栀子 杏仁 寇仁 砂仁 扁豆 车前子 紫河车 白茅根厚朴。