第三节 肺部异常表现
一、肺实质基本病理表现
本节着重描述肺部异常基本X线表现，其余异常表现均在各自疾患中述及。
（一）渗出性病变
肺部的急性炎症反应主要表现为渗出，渗出物内含有液体和炎性细胞，代替了空气而充满于肺泡内，于是形成肺的实变。在X线上，渗出性病变和正常肺之间无明显的界限，边缘模糊，密度不均匀而呈云絮状，有时多数病灶融合。病变边缘不锐利，是因为含气的肺泡与充满渗出液的肺泡混合在一起的缘故。这样的阴影称为软性阴影（图3－10）。渗出性病变常见于肺浸润或实变，如各型肺炎、浸润型结核、肺出血及肺水肿等。如累及整个大叶，在叶间裂处有锐利的边缘。X线表现为中心较浓，均匀一致、向外围逐渐变淡，边缘模糊的片状影。
炎性渗出液形成的实变，经治疗多数可在1～2W内吸收。在吸收过程中，由于炎性渗出液并非同时吸收，因而病变密度常失去其均匀的特点。
肺出血或肺泡性肺水肿X线表现与肺火相似，经过适当处理，可在数小时或1～2d内完全消失。
（二）增殖性病变
肺部慢性炎症可在肺组织内形成肉芽组织成为增殖性病变。由于增生的成份以单核细胞、网织细胞、结缔组织增生为主，故病变与周围的正常肺组织界限较清楚。由于病变局限于肺泡内，所以常形成腺状排列，在X线上呈梅花瓣状，称为腺泡结节型病变(图3－11)。这种病灶的边缘清楚，没有融合趋势，甚至大量病灶聚焦在一起时，各个病灶界限分明。X线表现为密度增大，边界清楚的斑点状或结节状影。常见于结核和各种慢性肺炎。
图3－10 渗出性病变，其边缘模糊，与正常肺之间无明显的界限
图3－11 增殖性病变，各个病变界限分明，略呈梅花瓣状
（三）纤维性病变
一般说来，糁出性病变往往可以完全被吸收，而增殖性的肉芽组织在愈合时，则多转变为纤维组织。这样的纤维组织逐渐收缩，而使原来的病灶变成瘢痕。病变被纤维组织包绕或代替之后，它在X线上表现为密度增高的硬性阴影，与正常肺野的分界非常明显，如果肺的间质组织（如血管周围或支气管周围组织）发生纤维性改变，则产生粗乱索条或网状影，可自肺门区向外伸展，直到肺野的外带，与正常血管、支气管等影像迥然不同。肺的纤维化最常见于慢性结核、慢性间质性肺炎和尘肺等症。随着年龄的增加，尤其是有慢性呼吸道感染时，也可产生肺的间质性纤维化。在胶原纤维病或组织内皮细胞增多症，肺的纤维化是一个重要的特点。广泛的纤维化可以融合，变成大块的致密影，例如结核性肺硬变或第三期尘肺等（图3－12）。
（四）钙化
钙化为慢化炎症愈合的另一种表现，多见肺或淋巴结干酪样结核灶的愈合。其他疾病。如霉菌病（组织浆菌病、球状胞子虫病），以及陈旧的非结核性空洞都可以有钙化。在肺错构瘤（hamartoma）内也可见到广泛的斑点状钙化影。
X线所见为斑点状或不均匀的高度致密影，边缘往往不规则，可以融合成片状或小块状，可局限于肺的一小部或广泛地分布于两肺，或见于肺门淋巴结。
（五）空洞与空腔
1．空洞（Cavity）肺部组织发生坏死或液化，通过支气管排出后，则可以形成空洞。根据病理解剖的改变及X线表现特征，肺内空洞性病变大致可以分为三种（图3－13）
图3－12纤维性病变，右上叶被纤维组织所代替，成为密度增高的硬性阴影
图3－13 空洞的三种形态
1．实变的肺野内多发的透光区
2．厚壁空洞，周围为渗出性阴影
3．薄壁空洞，由纤维组织围绕
（1）虫蚀样空洞：又称无壁空洞，是单纯的组织坏死与缺损，空洞较小。其形态不定，没有明显的空洞壁，X线表现：实变的肺野内有多发的小透光区，如虫蚀状。见于干酪性肺炎。
（2）厚壁空洞： 洞壁厚度超过3mm.X线表现为形状不规则的透光区，空洞周围有密度增高的渗出性阴影。内壁往往凹凸不平或光滑整齐。见于肺脓肿、肺结核及肺癌。结核性空洞常无或仅有少量液面，而肺脓肿的空洞内多有明显的液面，癌性空洞其内壁多不规则，有附壁结节。
（3）薄壁空洞：厚壁空洞转入慢性期，周围浸润被吸收，代替以纤维组织围绕在破坏区的周围，经过肺的均匀牵引而形成的圆形空洞。X线表现为：境界清晰、内壁光滑的透光区，其周围很少有渗出性改变，一般洞内无液面，洞壁一般在2～3mm以下。常见于肺结核。
2．空腔（Intrapulmonary air containing space）不是由于肺组织的破坏液化所造成，而是由于局部肺气肿、气囊、胸膜下的大泡等引起。这种空腔的壁，比一般的薄壁空洞的壁更薄，周围无实变或炎性变，空腔内多半没有液体。支气管扩张的囊腔虽属于这一类，但其中可有液面，周围可见炎性病变（图3－14）
（六）肿块
肺部瘤性和非瘤性块状病变，均可呈现为块状影（图3－15），但各具有特征。
1．瘤性肿块 有原发与继发之分。原发者又有良性与恶性之别。良性肿块多有包膜，X线征显示为边缘锐利光滑的球形肿块影，由于生长慢，一般不发生坏死；而恶性肿瘤多无包膜，呈浸润性生长，故X线征显示肿块轮廓呈分叶状或凹脐现象，并可有短细毛刺伸出，由于生长快，可发生中心坏死。续发肿块多来自于血行转移，X线征呈现多发的，大小不等的散在的球形影。
2．非肿瘤性肿块 如结核球及炎性假瘤，也可形成肿块影，密度均匀或不均匀，边缘可清楚，应结合其他表现及临床资材鉴别。
图3－14 空洞的不同形态
1.肺大泡 2.支气管扩张的囊腔
图3－15 肺内肿块影
二、肺间质基本病理与X表现
（一）肺纹理增粗、变细、密集或稀少的病理意义。
肺纹理的改变受多种因素影响，凡组成肺纹的任何结构发生病变，均变导致肺改变，肺纹增粗可表示肺血管扩张，亦可为肺间质炎症、水肿及纤维增生。肺纹理普遍增加常见于慢性支气管炎、矽肺、二尖瓣病变。局限性肺纹增加，多见于支气管扩张症、间质性肺炎等。肺纹密集多因溶积缩小。肺纹稀少多由于肺容积过度膨胀如肺气肿等，先天性心脏病肺少血时肺纹也稀少。
（二）几种病理改变与X线表现
1．肺纹理增多、增粗、可见于下列三种情况
（1）支气管性肺纹理改变：主要病理为支气管壁增厚及周围间质的炎症，如慢性支气管炎、支气管扩张症等，表现为肺纹理粗细不均，其中常夹杂变形纹理和小蜂窝状影像，有时还可见“轨道征”，以两下肺野为著。
（2）血管性肺纹理改变：主要由肺充血和肺淤血引起。肺充血多见于具有由左向右分流的先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损等。这是由于肺血流量增加（动脉充血）使肺动脉扩张之故，表现为肺纹理较粗大，边缘较清楚，从肺门向肺野保持血管的特征。肺淤血多见于左心衰竭后肺静脉压力升高所致之肺静脉扩张，表现为肺纹理增粗、增多、边缘模糊，以两上肺野明显，肺野透光度减低。
（3）淋巴性肺纹理改变：主要见于肺内淋巴管转移。肺转移癌的癌细胞沿支气管和静脉周围的淋巴管广泛浸润，形成精细的癌细胞索，这种改变可局限于肺门附近，也可以扩展到肺野外带，肺纹理增多增粗，呈纤细的网状影。
2．肺纹理减少
肺纹理减少在绝大多数情况下意味着肺血管的减少、变细，即所谓“肺缺血征”，常见于先天性心脏病或肺气肿等。主要表现为周围纹理减少，肺门血管较小。肺纹理减少，也可见于单侧，如一侧阻塞性肺气肿、巨大肺大泡、单侧肺动脉栓塞、单侧肺动脉发育不全等。
三、肺门
大小、密度及形态改变。
多种肺部疾病可引起肺门大小、位置和密度上的改变。肺门血管增粗、淋巴结增大、大支气管新生物等可致肺门影增大，可为单侧或为双侧。由于肺门大小的正常差异较大，因此，判断时宜注意。肺多血性的先天性心脏病，引起肺门及肺野血管都扩张，两侧肺门影增大，透视下，还可见肺动脉搏动增强。肺门缩小较少见，多由于肺门血管变细，此乃见于肺少血（多为先天性心脏病）。上叶或下叶不张可使肺门上移或下移。