第二节 正常X线表现
在X线诊断中，没有正常结构的概念，就不能辨别异常。X线解剖是以大体解剖学作为基础的，但是，两者并不完全一致，因为X线具有穿透性能，在X线片上的阴影乃是各部分阴影的总和。例如在股骨X线片上可以显示致密的管状骨影，但它不仅代表股骨，还有股骨周围的肌肉、皮下组织及皮肤等。
按照骨骼的形态不同，可分为长骨、短骨、扁骨和不规则形骨四类。正常内骼的结构每时每刻都在发展变化之中，其X线表现也有所不同。全身骨骼数目甚多，因篇幅有限，不能一一介绍。现以长骨、四肢关节、脊椎及头颅的正常X线解剖为代表，分述如下。
一、长骨
股骨、胫腓骨、肱骨及尺桡骨都是长骨。以胫骨为例，成人期长骨由骨干和骨端所组成（图2－1）。而儿童期长骨的骨端又可分为骨骺板和干骺端等部分（图2－2）。骨端以骨松质为主。骨干由骨皮质和骨髓腔构成。其外面有骨膜和软组织复盖。在分析长骨的X线表现时，可以按照软组织、骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓腔等横向顺序和骨骺、骨骺板、干骺端及骨干等纵向顺序进行观察。
（一）软组织（Soft tissue）
包括皮肤、皮下脂肪、肌肉及肌腱等。在优质的X线片上，正常时因有脂肪组织衬托而显示层次分明，界限清楚。
（二）骨膜（Periosteum）
分为外骨膜和内骨膜（骨髓膜）。除关节端外，骨的表面均有外骨膜复盖。内骨膜衬垫在骨髓腔里面。骨膜由纤维层和细胞层组成。正常骨膜与骨周围软组织密度相同，在X线片上不显影。
（三）骨皮质（Cortex）
由密质骨组成。密度最大，除肌肉或肌腱附着处可稍粗糙外，表面光滑，里面较毛糙，中部最厚，越向两端则越薄。有时在骨皮内可见一条光滑整齐的斜形透光线影，为骨的营养血管沟，不可误认为骨折线。
（四）骨松质（Cancellous bone）
由粗细不等的骨小梁及骨髓间隙构成。主要分布于长骨的骨端、椎体、扁骨及不规则形骨的内部。政党时为清楚的细条状骨纹理，交织排列如海绵状。
图2-1 成人长骨及关节X线解剖示意图
图2-2 儿童长骨及关节X线解剖示意图
（五）骨髓腔（Medullary cavity）
位于骨干的中央，内脂肪和造血组织。因周围有骨皮质重迭，常显示界限不太清楚，密度较低的透光影。
（六）骨骺（Epiphysis）
位于长骨的两端。在胎儿及婴幼儿多为软骨，随着年龄增长而逐渐骨化，出现继发性骨化中心或骨核。骨核初期为一个或多个点状致密影，逐渐增大，边缘可稍不规则，最后与干骺端融合。
骨龄（Bonr age）是指骨骺的骨核及不规则形骨化中心出现及骨骺与干骺端融合的年龄。根据骨龄可以推测骨骼的生长发育情况，有助于诊断。对诊断一些内分泌疾患等有一定价值。但它有一个正常标准范围，且因种族，地区及性别不同而有差异，应用时要注意这些因素的影响。
（七）骨骺板（Epiphyseal plate）
是骨骺与干骺端之间的软骨（解剖学上称为骺盘或软骨盘）。在幼儿长骨X线片上表现为较宽的横行透光带，随着年龄增长而逐渐变窄，形成一条透光线，X线学上称它为骺线，应注意与骨折线相鉴别。最后，骨骺与干骺端进行骨性联接形成骨端，长骨停止生长，骨骺线随之消失，有时残留一条致密线痕迹。
（八）干骺端（Metaphysis）
是骨干两端较宽大的部分。此处骨骼生长最活跃，是由骨松质构成的，含有丰富的弯曲的微血管袢，血流缓慢，是某些骨病的好发部位。
（九）骨干（Diaphysis）
是长骨的体部，呈长管状，中间稍窄，向两端逐渐增宽。
（十）子骨与副骨（Sesamoid bone and accesory bone）
是四肢骨骼常见的解剖变异。子骨是附着于骨骼附近肌腱中的骨块，多见于掌、指骨及、趾骨附近。副骨是某一骨的多个骨化中心在发育过程中未融合的结果。它们的特点是有一定解剖部位、常显双侧对称、轮廓圆滑，应注意与骨碎及骨骺分离鉴别。（图2-3）
图2-3 手、足骨骼之解剖变异
二、四肢关节
四肢关节的基本构造是关节囊、关节面、关节软骨和关节腔（图2-4）。应从以下三点进行分析。
图2-4 成人四肢关节示意图
（一）关节囊（Joint capsule）
连接包绕整个关节，分为两层，外层为纤维层，内层为滑膜层。滑膜能分泌滑液，以润滑关节和营养软骨。在X线片上关节囊和周围其他软组织相似而不易区分。
（二）骨关节面（Bony joint surface）
是关节骨端的一层骨皮质。正常骨关节面光滑整齐、完整。
（三）关节间隙（Joint space ）
由关节软骨及解剖学上的关节腔所形成。因此，X线学上的关节间隙和解剖学上的关节腔不同。前者是关节软骨和关节腔的总和，要比后者宽。X线片上显示两相对骨关节面之间的透光间隙，宽度匀称，其宽度因年龄和部位不同而异。例如儿童由于骨骺周围的软骨尚未完全骨化，关节间隙显得比成人宽。
三、脊椎
包括椎体、附件及椎间盘等（图2?/FONT>5）。
图2-5 单个正常腰椎解剖 A 正位 B 侧位 C 上面观
1椎弓根 2横突 3上关节突 4下关节突 5椎板 6棘突 7椎孔
因为周围组织较厚，特别是胸腰椎透视看不清，都应采用摄片观察。观察时，须注意脊椎的序列（即排列的顺序）、椎体的大小、形状及结构、椎间隙的宽度、附件的骨质及椎旁软组织等的改变（图2-6）。
图2-6 正常腰椎X线解剖
（一）椎体（Vertebral body）
成年人的椎体大致为长方形，大小及形状与邻近的椎体相似。表面为一薄层骨皮质，内部有大量骨松质。在正位片上椎体与附件互相重迭，不如侧位片显示清楚。
（二）附件（Appendage）
它由椎弓根、椎板、关节突、横突及棘突组成。在正位片上，附件和椎体影像重迭，酷似面部的“五官“。在椎体两侧有一对卵圆形环影似眼睛，为椎弓根的断面。两侧椎弓根内缘间的距离为椎弓根间距离（表2－1）。由椎弓根向两侧横行并超出椎体的骨突似耳朵，为横突。在椎体中线偏下方有一梭形影似鼻子，为棘突的断面。棘突的两旁为椎板。椎弓根的上下各有关节突，下关节突状似牙齿。相邻脊椎的上、下关节突构成椎弓关节。在侧片上，附件左右重合，椎弓根在椎体后方，并向后分别为上、下关节突和棘突。横突重迭而显示不清。
表2－1 椎弓根间距最大正常值
| 部位 |
颈 椎 |
胸 椎 |
腰 椎 |
脊椎
名称 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 宽度（mm） |
28 |
31 |
33 |
33 |
31 |
28 |
24 |
22 |
20 |
20 |
20 |
20 |
20 |
20 |
21 |
25 |
29 |
29 |
30 |
31 |
34 |
39 |
（三）椎间盘 (Intervertebral disc)
包括髓核、纤维环及上下软骨板。整个椎间在X线片上显示为一透光间隙，称之椎间隙。相邻椎间隙的宽度大致相似。腰椎间隙大于胸椎间隙。
（四）椎旁及椎前软组织（Paravertebral and prevertebral soft tissue）
1．颈椎前方软组织
包括鼻咽部、口咽部、喉咽部及食管上端。在侧位片上颈椎前的咽后壁软组织显示清楚。儿童期因淋巴腺样体发达而较厚。成人腺样体萎缩变薄，其下端厚约0.5cm，由下向上渐变厚，相当于第一颈椎平面处咽后壁的厚度约为1.5cm（图2－7）
PP=咽喉软组织，
PV＝喉室后软组织，
PC=环状软骨后组织，
C=第四颈椎椎体中部前后径。
图2－7 颈部软组织
2．胸椎旁线（Parathoracic vertebral line）
它是纵隔胸膜的矢状面投影。它的形成与胸降主动脉有密切关系。在正位片上沿胸椎左侧与降主动脉间有一条与脊柱外缘大致平行，密度增高线状影（图2－8）。
3．腰大肌阴影（Psoas shadows）
在正位片上腰椎两侧有腰大肌，其外缘由于脂肪组织衬托而显示，呈自上向外下斜行的三角形软组织影。脂肪缺乏者，腰大肌显影欠佳。
（五）脊柱的序列
脊柱在正位片上排列应呈一条直线；在侧位片上椎体的前缘和后缘应各自连成一条自然的弧线。婴儿只有一个向后凸出的弯度；成人有四个弯曲即颈椎向前弓，胸椎向后突，腰椎向前弓及骶椎向后突。
图2－8 胸椎旁线
四、头 颅
为了系统分析头颅平片，应按以下顺序，逐项观察（图2－9及图2－10）。
图2－9 头颅侧位
图2－10 头颅－后前位（中心X线垂直）
（一）头颅（Vertex）
它由额骨、顶骨、颞骨及枕骨组成。
1．头皮（Scalp）
在常规照片上呈密度和厚度一致的淡影。头皮内若有金属异物和软组织肿块均可显影。
2．颅板（Tables of skull）
成年人颅骨可分为内、外板（Inner outer tables）板障（Diploe）。骨板相当长骨的骨皮质。外板较内板厚，厚度约1～2mm。板障为松质骨，居内、外板之间，呈颗粒状，厚度变异大，厚者可达2～3cm。婴儿板障尚未发育，老年人板障则因骨化，分层皆不清。
3．颅缝（Cranial sutures）
为两块颅骨衔接处，呈锯齿状。额、顶骨间为冠状缝，顶、枕骨间为人字缝，都可在侧位片中显示清楚。颞、顶间为鳞状缝，侧位片中能见度较差。颅缝间多余的骨块，为缝间骨（Wormian bone），多见于人字缝，不可误认为骨折。颅缝宽度不超过2mm，随年龄增长而逐渐变窄。冠状缝、人字缝和矢字缝约30岁闭合。
4．脑回压迹（Convolutional markings）
是脑回在颅骨内板上压近形成的边缘不清的凹陷，X线表现为圆形或卵圆形的透光影，形如手指印，故又名为指状压迹。
5. 血管压迹（Vascular markings）
（1）脑膜中动脉压迹（Vascular markings）
是脑膜中动脉压迫内板形成的树支状沟槽,X线表现为较清晰条状透光影。主干由蝶骨嵴外端向上行于冠状缝之后，分支渐细，呈枯树支状，边缘清楚，后支较细，由颞骨鳞部内面向后呈平直走行。注意和骨折线鉴别（见表2－2）
（2）板障静脉压迹（Middle meningeal artery channel）
位于板障内故名。多见于额及顶部，轮廓不如动脉压迹清楚，数目多少、走向及粗细变异较大，可互相吻合呈星芒状。
（3）静脉窦压迹（Diploic vein markings）
在侧位片上，常可见横窦及与其相连续的乙状窦压迹，呈边缘不清楚的窄条状透光带由枕内粗隆沿枕骨前行抵达岩骨后转向下。
（4）蛛网膜粒压迹（Venous sinuses markings）
多位于矢状缝两旁，X表现为边缘清楚的小圆形透光区，直径约0.5cm.
(二)蝶鞍（sella turcica）
是观察头颅平片的重点。因它位于颅底部的中央，无论鞍内或蝶鞍附近或离其较远的颅内占位病变常直接地或间接地受影响，并发生相应的骨质改变。
1．结构
蝶鞍前方以鞍结节及向下延续的前壁为界，鞍结节两侧的蝶骨小翼对称地向内后方的骨性隆起为前床突。鞍背为蝶鞍后界，其前缘的外上角有后床突指向外方。蝶鞍与其下方的蝶窦隔以鞍底。鞍底为一薄层密质骨，轮廓清楚，侧位片中平直或轻度凹陷。正位片中平直或轻度凹陷。正位片上可见鞍底轻度隆凸、平直或轻度向下凹陷。部分鞍底左右不对称，一侧稍高于对侧而呈一斜坡。
2．大小
前后壁间最大距离为前后径，约8～16mm(平均11.5mm)；前后床突间联线至鞍底间最大垂直距离为深径，约7～14mm(平均9.5mm)(图2－10)
A B为前后径，E F为前后床突间联线，C D为深径
图2－11 蝶鞍大小之测量
3.形状
有椭圆形、圆形和扁平形三种。成人者大多为椭圆形，小儿以圆形占多数。
（三）颅内生理性钙化（Pineal body calcification）
正常情况下，颅内某些结构可以钙化，无病理意义，故称为生理性钙化。
1．松果体钙化（Pineal body calcification）
其大小和形状差别相当悬殊，小者如针尖，大者不超过1cm.。位置较恒定。侧位片上简略的定位方法为：①鞍疹项端向后及上方各3cm；②外耳道中点上方4cm及后方1cm。在正位片上居中线。
2，脉络丛钙化（Choroid plexus calcification）
X线片上表现为一小团钙化点，位于松果体的后及下方各2cm处，常左右同时钙化。在正位片上居中线两旁。
3．大脑镰钙化(Falx cerebri calcification)
常位于大脑镰的前部，向上延至矢状窦，正位片上表现为中线上的一条致密影。
4．床突间韧带钙化（Interclinoid ligament calcification）
表现为前、后床突间韧带钙化，形成所谓“桥式蝶鞍”“或封闭蝶鞍”。
（四）岩骨尖部及内耳道
在正位片上投影于两侧眼眶内，内耳道左右大致对称，大小相差一般不超过2mm，上下缘清晰，可互相平行或中段稍宽。其宽径为5－8mm,平均5.0mm
五、气脑及脑室造影正常表现
以脑室造影为例，加以描述其正常表现（图2－12、13、14）
图2－12 前 后 位
图2－13 后 前 位
图2－14 侧 位
1．侧脑室位于大脑半球内。它分为前角、体部、三角区、后角和下角五部分。侧位片上，五部分均可显示。在前后位片上，两侧脑室前角与体前部影像重迭，居中线两旁，略呈矩形，两侧对称。中间的纵行线状致密影为透明中隔。在后前位片上，因两侧脑室体部皆逐渐向外下行，与下角相联，而形成骑跨中线的八字形，后角影常呈一类圆形低密度区与上述部分重迭。
2．三脑室位于两丘脑之间。在侧位片上，它显影浅淡，呈一不规则的四边形。上下两缘较长而光滑，呈弓状上突。前后两缘较短而不平整。前上缘有视隐窝及漏斗隐窝。后缘有松果体及其上隐窝。前上方有室间孔与侧脑室相通，后下端与中脑导水管相接。近脑室中心有类圆形致密影为中间块。前后位片上，呈窄带状，居于中线，在透明中隔下方。后前位片上，呈带状，较宽短，亦位于中线。
3．中脑导水管在中脑内，偏居背侧。其腹侧为大脑脚，背侧为四迭体。在侧位片上，呈细管状弓向背侧，向下与四脑室相连。在后前位片上呈管状，位于中线，在前后位片上多不显影。
4. 四脑室在侧位片上，呈三角形，底在前，顶向后上，在后前位片上，呈菱形，位于中线。
5. 脑池与脑沟脑池为扩大的蛛网膜下腔，位置恒定，形状各异，个体差异大。脑沟呈窄带状，宽约1～3mm.
六、颈内动脉造影（Internal carotid angiography）正常表现（图2－15）
图2－15 正 常 颈 动 脉 造 影
颈内动脉进颅后向上前行，在鞍背处转向前，进入海绵窦。在前床突附近向后上作S状弯曲绕行，通常称此为虹吸。于前床突内侧穿过硬脑膜后，形成颈内动脉床突上段，向外上行约1cm后分为大脑前动脉和大脑中动脉。颈内动脉虹吸部先分后分出眼动脉、后交通支及脉络膜前动脉。
大脑前动脉向前内行达大脑纵裂处即转向上行于大脑半球内侧面，达胼胝嘴后即行于胼胝沟内，改称胼周动脉，沿胼胝体后行。胼周于前端分出胼缘动脉，居于扣带沟内。大脑前动脉上行段向前发出一小支，分布于额叶内侧面为额极动脉。
大脑中动脉分出后，先于额叶下面与颞极间的侧裂池内，向外行，然后转向外上，进入外侧裂，故称之侧裂段。它沿此裂向后上行，先后分出额顶叶支、顶后支、角回支和颞后支，分布于大脑半球前2／3的凸面。各支位置较恒定，在侧位片上，大都能识别。
脑血管造影侧裂三角及侧裂点（Sylvian triangle and sylvian point on the cerebral angiography）:大脑中动脉于脑岛前下缘，距内板2～3cm处向后上弯曲进入外侧苏氏裂，称侧裂段，由一主干或2～3分支构成。脑岛位于外侧裂深处，略呈三角形，上缘水平。侧裂段后上行于脑岛时分出5－8支额顶升动脉，最前一支垂直向上形成侧裂三角前缘，其他支斜向后上呈扇形，抵脑岛上缘后折返并由外侧裂穿出脑表。侧位片上，折返段血管走行方向与x 照射方向一致而形成浓点。各浓点的连线多呈直线或凹面向下的弧形，最后一浓点为侧裂段折转出裂所致，称之侧裂点，距颅骨内板3.0～4.3cm。由人字缝尖以上2cm至前床突尖端的联线为为床顶线，侧裂段位于该线上及下各1cm的范围内。侧裂三角在侧位片中位于大脑半球的中部，可根据它的移位及变形推断幕上占位病变的部位。
在正位片上，大脑前动脉居中线，大脑中动脉则居外方。此两大分支与颈内动脉形成“T”字形，它们各自的分支互相重迭而不易辨认。
正常的脑动脉随脑回及脑沟而起伏，因而呈柔软弯曲状，管径自根部至远端渐次变细，外形光滑。
七、脊髓造影的正常表现（图2－16、17）
图2－16 胸髓碘油造影
正位
1.脊髓 2.神经鞘袖
图2－17胸髓碘油造影
侧位
1.脊髓2.椎体 3.椎间盘
在正位片上，碘油呈柱状不透光影，位于椎管中央，其宽度比椎管略小，油椎两侧密度更高，中间密度较低呈相对之条状透光影，前者为蛛网膜下腔，后者为脊髓。在脊髓园锥以下，油柱密度均匀。脊神经根伸向鞘膜管的部分呈小三角形突起，两侧对称，称为神经鞘袖。
在侧位片上，造影齐出呈柱状，前缘比较光滑，仅相当于椎间盘的部位轻微凹陷，后缘因解剖毗邻结构关系，显得不太光整。通常之侧位垂直投照片，如果造影剂量少并不能显示真正的脊髓前后缘情况，只有采用俯卧位水平投照，才能真正分别显示脊髓前、后缘情况。
八、副鼻窦（Paranasal sinuses）及乳突（Mastoid）
（一）正常副鼻窦
为鼻腔周围颅面骨中的含气空腔，共四对、上颌窦、额窦、筛窦及蝶窦，它们的内壁上皆衬有粘膜，它们各有一定部位，形状及出口。
副鼻窦的X线检查方法有平片、断层摄影及造影检查。其中平片是最基本的方法。
因副鼻窦居于面部及鼻腔左右两侧互相重迭，需采用不同照相位置。目前多采用华氏位（Water），也称为鼻颏位。投照时患者取坐位或俯卧位，颏部置于台面中线，头略仰，使鼻尖距片匣约2cm，听眦线与台面呈37°角。X线中心垂直射于底片上。
正常影像（图2－18）：
图2－18 正常副鼻窦，华氏位（Water）
上颌窦 位于鼻腔两侧，为倒置的三角形透光区，左右大致,骨壁清楚，粘膜可不显影或为沿窦壁厚度不超过1mm的软组织影。
额窦位于两眼眶的内上方，左右各一，不一定对称，正常额窦气化程度差异大，气化良好的额窦略呈花瓣状。
筛窦位于鼻腔和两眼眶间的小蜂窝状影，为筛窦前群。筛窦后群在此位置中位于眼眶内下方并与鼻腔侧壁重迭，不易观察。
蝶窦 因与上、下颌骨重迭而不易观察，常用颏顶位检查。
（二）乳突侧位摄片法及其正常表现
乳突（Mastoid）是颞骨的一部分，和中耳之间有鼓窦相通。鼓窦在中耳的后上方，大小约1cm左右的腔隙。乳突位于鼓窦之后，为一些有规律的蜂窝样气房。它们的内面都衬有一层粘膜。
乳突体积小，结构比较复杂，与周围多种结构重迭，故需多个检查位置。常用的乳突侧位像之一为劳氏位，即双15o位。摄片时使患侧贴X线片匣，X线中心线向面及向足各倾斜15o，并经健侧外耳道后及上方各6cm处射向片匣中心。
正常影像（图2－19）
1．岩骨呈三角形密影，中间稍偏前可见内、外耳道重迭所致的双环影。
2．颞颌关节位于外耳道之前。
3．鼓窦位于外耳道后上方约1cm。
4.岩骨后缘有乙状窦压迹形成从后向前下行的带状淡影。
5．岩骨上缘密影包括鼓室（即中耳）盖。
6．乳突气房发达者为气化型，气化差如颅骨板障者为板障型，介于两者之间者为混合型。
图2－19 乳突，劳氏位
1.外耳道 2.内耳道 3.鼓 窦 4.乳突气房 5.乙状窦压迹
6.耳 廓 7.鼓室盖 8.颞颌关节 9.后颅凹底