第四节 特别护理记录单
一、特别护理记录单书写要求
1.用蓝笔填满眉栏各空白项目。
2.患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、用药、病情、治疗效果的变化与护理经过，应及时记录准确、完整，在交接班时应作一次清楚扼要的小结，并签名。
3.上午七时到下午七时的记录用蓝笔书写，下午七时至次晨七时的记录用红笔书写。各项生命体征及液量免记单位名称。
4.液体出入总量应于晚上七时小结一次，至次晨七时用红笔总结一次；根据病情需要先作分类小结，后总结。
5.按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。
6.患者病故，要写死亡小结。
二、特别护理记录单示范
特 别 护 理 记 录
姓名 李伟 科别 内 病区 五 床号 6 住院号155867
| 时间 |
体温 |
脉搏 |
呼吸 |
血压 |
食物及液体种类 |
排出物 |
病情及治疗 |
| 月日 |
时 |
名称 |
量 |
名称 |
量 |
| 6-16 |
7:38 |
37.5 |
108 |
36 |
18.6/9.3 |
5%碳酸氢钠 |
250 |
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患者系急性感染性多发性神经根神经炎，于7:15急诊入院。因病变累及上胸段神经根，呼吸浅快（36/min），已行气管切开，并用简易人工呼吸机
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5%葡萄糖盐水 |
500 |
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维生素C |
10 |
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9:00 |
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牛奶 |
200 |
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10:00 |
37.4 |
108 |
30 |
17.3/9.3 |
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痰液 |
30 |
气管内分泌物较多，予吸痰，蒸气吸入15min |
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12:00 |
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110 |
28 |
17.3/10.6 |
复合三B |
2 |
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消毒内套管，气管内滴入庆大霉素数滴 |
| |
14:00 |
37.4 |
120 |
28 |
14.6/10.6 |
20%甘露醇 |
250 |
呕吐 |
80 |
患者呕吐二次，为淡黄色粘液 |
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15:30 |
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藕粉羹 |
200 |
痰液 |
30 |
吸痰，蒸气吸入 |
| |
16:00 |
37.6 |
96 |
32 |
16/10.4 |
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尿 |
300 |
消毒内套管，气管内滴入庆大霉素数滴 |
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患者气管切开，简易人工呼吸机，辅助呼吸，呼吸浅快，气管分泌物多，病情危重，已出现缺氧后脑损害，已向值班医师报告并予以处理，请继续严密观察病人呼吸及其他生命体征变化 |
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白班：徐敏 |
| 6-16 |
17:00 |
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102 |
30 |
16/10.6 |
10%葡萄糖液 |
500 |
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维生素B6 |
4 |
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维生素C |
20 |
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地塞米松 |
2 |
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10%氯化钾 |
10 |
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19:00 |
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尿 |
200 |
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| 6-16 |
12小时小结 |
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摄入 |
1948 |
排出 |
640 |
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| |
19:10 |
38 |
120 |
32 |
13.1/8.5 |
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痰液 |
100 |
患者血压有下降趋势，插胃管抽出胃液60ml，咖啡色，标本已送检。值班医生考虑，患者可能已并发出血性胃炎 |
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胃液 |
60 |
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停地塞米松，改用干扰素，消毒气管内套管，滴入庆大霉素 |
| 6-16 |
20:00 |
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114 |
28 |
128/ 9.3 |
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| |
21:00 |
|
116 |
30 |
12/9.2 |
10%葡萄糖液 |
500 |
尿 |
200 |
尿留标本送检静脉滴入糖液 |
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西米替丁0.4g |
4 |
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| |
22:00 |
|
120 |
28 |
12/8 |
冰盐水 |
100 |
胃液 |
100 |
胃管内注入冰盐水抽出胃液呈咖啡色 |
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去甲肾上腺素8mg |
8 |
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| |
23:00 |
37.5 |
120 |
30 |
12.5/6.7 |
|
|
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|
| |
24:00 |
|
96 |
26 |
12/7.2 |
输血 |
200 |
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患者呈浅昏迷，双瞳等大 ，对光反应迟钝，血压不稳定，考虑由于上消化道出血，晚间抽出咖啡色胃液160ml，隐血试验++++，呼吸仍靠呼吸机维持，喉头分泌多，常予吸引，液体持续滴入，病情危重，应严密观察 晚班叶元 |
| 6-17 |
1:00 |
|
120 |
30 |
9.3/6.7 |
生理盐水 |
100 |
胃液 |
80 |
抽出咖啡色胃液80ml突然抽搐，瞳孔散大，对光反应射消失，心音不清，潮式呼吸 |
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多巴胺20mg |
2 |
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间羟胺20mg |
2 |
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| |
1:30 |
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5.3/0 |
10%葡萄糖液 |
250 |
胃液 |
20 |
|
| |
1:40 |
|
0 |
0 |
1.0/0 |
1%肾上腺素1mg |
1 |
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呼吸心跳停止，双瞳散大8mm，静脉推注三联即予胸外心脏按压。经抢救无效，于2:05死亡
夜班张林 |
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异丙嗪1mg |
2 |
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阿托品1mg |
1 |
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三联静脉推注 |
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*晚、夜班记录黑体字均应用红笔记录