第十三节 病理学检查
一、病理检查申请单书写要求
1.活体检查申请单应逐项详细填写清楚。对病理学诊断可能有影响的病史、体征及特殊检查的结果，应作具体而简明扼要的说明，记明各项临床诊断的确凿程度、尚待解决贩疑问，以及某组织或器官须作的某种特殊检查如生化反应、特殊染色、免疫荧光、免疫组织化学、免疫电镜检查等。
2.尸体剖检申请单 应比较详细填写病史、体征、各项检查、入院后疾病发展过程、治疗情况、死亡前的病程状况。申请医师应明确提出尸检目的、根据需要提出局部剖检或全身剖检。尸体部检应征求死者家属同意，以及科主任、院领导批准，方可实施。
二、送标本注意事项
1.手术中切取的组织标本，应立即投入固定液中固定（在手术室中应备有标本瓶及固定液），一般以10%中性福巴林为固定液，固定液的量不得少于标本体积的5倍。标本瓶口宜大，便于标本固定后取出。标本与瓶壁、瓶底接触影响固定者，以脱脂棉衬垫；浮于液面者，以脱脂棉覆盖。如为传染性标本，应注意勿污染容器外面。
2.标本容器上应贴有患者姓名、送检单联号的标签。如同一患者同时取有数种组织，或同一组织由不同部位取出，应分盛容器，并分别注明。不同患者的标本，不得放在同一容器内。
3.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为的变形，有碍诊断。标本送检前勿剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理科医师到声，否则应在病理检查申请单内详细描写标本剖开前后情况。送检的标本不可太小，以免影响诊断。细小（<5mm）及脆而易碎的小组织，须用小纱布包裹，用大头针将标本固定其上，以防遗露。
4.标本如为整个器官或其大部分，或体积较大，可不固定，但应尽早送病理科处理。
5.各种体液、穿刺液细胞学检查标本，应立即送检。若不能立即送检，应即离心沉淀=，将沉淀做成均匀的涂片2~3张，立即放入乙醚和95%乙醇等量混合液或95%乙醇中固定，然后连同固定液或在涂片表面涂以甘油后送检。阴道排出物、鼻咽或其他分泌物、穿刺物涂片，应于涂片制成后即放入上述固定液中固定，然后送检。
6.须在手术时作活体组织快速诊断，应提前一日与病理科联系，以便准备；手术过程中临时需要者，先用电话通知。送检标本时应写明手术所见。
7.收检标本时必须仔细查对送检的标本和申请单上所写是否符合；容器上的姓名和联号及申请单所写是否符合；标本已固定否；固定液的种类和量是否合适；送检单是否逐项填写清楚。若发现有错误、疑问呀不合要求时，应立即查询清楚或作适当处理；合格者即签收，如标本已干涸或腐败，则不应接收。
8.收到标本后，应按标本性质分类编号。活体组织检查编号以“外”或“S”为字首；体液标本编号以“液”或“F”为字首；实验动物及其他标本编号以“动”或“E”为字首；尸检标本编号以“尸”或“A”为字首。各类标本的编号前亦可冠以年度，如“A91-5543”，以便检索。
三、病理诊断的基本原则
1.实事求是地对资料加以分析、归纳，提出诊断或意见，切忌心观臆断，先入为主，要全面考虑病史、体征、各项检查、肉观及镜观所见。必要时亲自检查病员。疑难病例不应仅凭镜检来作诊断，每一个病理诊断无须有形态学依据，不可牵强附会。
2.在保证诊断正确的基础上，诊断者应尽最大努力争取在最短时间内发出报告。一时不能发出报告者，应与临床医师主动联系，说明原因。
四、看片方法与步骤
1.核对检查申请单、切片号码、数目、标本大小、块数。
2.低倍镜全面流览，大致了解组织结构间的关系。
3.注意组织边缘部分有无上皮被覆，上皮与间质是否有明显界限或相互移行，是否有乳头状突起或腺腔样陷窝。如是肿瘤，注意它和正常组织的境界及相互关系，有无包膜形成，组织中部有无残留的正常组织结构，如某些腺管。
4.注意有无巨大细胞及其性质；注意有无丝状分裂及其部位，是否邻近血管或见于正常组织可有丝状分裂处。
5.对炎细胞少的坏死组织，须细察其组织结构，以免漏诊、误诊。
五、诊断报告书写方法
1.活体检查报告单 应逐项详细填写清楚。对诊断有影响的眼观与镜观所见应详细描述，有关的阴性结果也须扼要记明。组织材料及各种体液的有关微生物学、寄生虫学、免疫学、生物化学等检查结果也应记入。诊断应按主次顺序排列。活体检查报告单由病理科医师签署。诊断结果的书写一般分下列数种；
（1）明确病理诊断 即诊断结果肯定无疑。如肠粘膜找到痢疾阿米巴痢滋养体伴有坏死，子宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级，皮肤瘤型麻风找到耐酸杆菌，溃疡型幽门腺癌等等。
（2）病变符合或可符合某种疾病 即组织形态上有相当根据，但病变的特殊性不足以肯定诊断，须结合病史及其他检查条件符合或可符合某一疾病。如“病变符皮肤结核样型麻风，建议临床医师结合临床所见肯定诊断”。
（3）疑以某种疾病的可能性较大 形态上有一定根据及疑似处，但诊断不能肯定者，只能作描述性诊断。如“喉头粘膜乳头状瘤上皮有局限性间变，癌疑”；“鼻咽部恶性肿瘤，未分化癌可能性大，但网状细胞肉瘤难完全排除”。
（4）否定诊断 临床上有一定证据提示某种疾病的可能，但在病理形态学上缺乏依据。
2.尸体剖检记录、总结、诊断和报告
（1）尸检记录是长期保存的医疗文件，应按一定的格式书写。病变的描述可按各系统器官病的主次为序。全部检查记录均以文字描述，并附以必要的绘图或照片。尸检时所做的临时记录为备忘性，不能代替详尽的尸检记录。
对病变的描写应客观，不应加入臆测和推论，务求详尽具体，确切扼要。
（2）讨论和总结，须阐明本例的主要病症，直接致死原因，各主要病变间的关系，以及病理变化与临床的关系。比较复杂、疑难和具有讨论价值者，最好能结合文献，或在上级医师直接指导下，密切联系临床资料，进行讨论，然后作出全面的总结。
（3）尸检报告 尸检报告应包括以下内容，并按序编排：①一般项目；②病理诊断；（以上为报告首页）③病历摘要及临床诊断；④大体检查（有照片者附入照片）；⑤显微镜检查（有照片者附入照片）；⑥细菌或真菌培养寄生虫检查、或毒物学检查等的报告结果；⑦死亡原因，讨论及总结。
显微镜检查，于切片做出后即开始进行，同时再参考大体检查记录，根据镜下所见，修改和补充初步病理诊断。
病理诊断断排列次序的原则是：依病变的重要性，重要者及与死亡有关者列前，次要者列后；或按病变因果关系，原因在前，结果在后。
细菌和真菌培养、寄生虫检查和毒物学检查报告，可照原文抄入报告内，并注明负责检查者姓名及报告日期，原报告单由病理科存档。
尸检报告须在尸检后一月内完成，全部尸检报告必须经主任医师（或病理科负责医师）审查后方可发出。如已召开临床病埋讨论会，则应将讨论结果附入报告。
尸检报告二份，一份由病理科存档，一份送病案室编入病案内。
六、病理学检查申请、报告单举例
收费 全费√部分 病理学检查申请单门诊号920615
收费额¥ 住院号104648
| 姓名 赵志坚 性别 男 年龄39 送检医院 上海××医院科别 耳鼻咽喉科 病区 五 床号6 |
| 工作单位、职别 浙江奉化县第一小学教师 住址 上海市新桥站19弄18号 |
病历摘要
双侧持续性鼻塞9年，流脓涕4年。5年前曾施行左侧鼻息肉摘除术，术后2年又复发，左侧鼻塞，流脓涕，嗅觉减退。
临床检查 左鼻腔充满灰白色肿物，质地柔软，光滑，无出血，间接鼻咽镜下见左后鼻孔亦有一新生物。
手术所见 摘除两个拇指大小的肿物，半透明状，有蒂。
临床诊断 左鼻腔新生物一鼻息肉
| 送检标本（采取部位、送检标本名称） |
曾在何处做过病理检验××医院 日期1988年2月 检查号S88-474 诊断 鼻息肉，双侧 备注 |
| 1左鼻腔息肉样组织指头大一小块 2 3 4 |
肿瘤标本 肿瘤部位： 生长速度： 发现日期： 其他：
大小形状： 活动度： 坚度： 有无转移，在何处：
妇科标本 末次月经日期： 经量： 周期及持续时间：
曾经何种内分泌治疗： 日期： 剂量：
刮宫日期 其他
病理诊断（1992-2-6）鼻息肉，左鼻腔
病理检查报告单门诊号920615
病理检查号S92-217 住院号104648
| 姓名 赵志坚 性别 男 年龄 39 送检医院上海××医院 科别 耳鼻咽喉 病区五 床号6 |
送检标本名称 鼻腔新生物
病理检查所见
眼观：半透明、小指头大小新生物2个，各2×1cm，表面光滑，柔软，切面含有多个大小不等的囊腔，充满半凝固状胶冻样物。
镜观：间质明显水肿，浆细胞及嗜酸粒细胞浸润明显，并含有多个大小不等的囊腔充满粘液，囊腔内衬腺上皮分泌活动显著，其基底膜增厚，且有透明变性。表面被复上皮有鳞状化生，局部糜烂，有多量中性粒细胞渗出。
病理诊断 鼻息肉，左鼻腔
备注：已复查患者1988年S88-474切片符合鼻息肉的诊断
病理尸检申请单 住院号154726
尸检号A-684 门诊号128800
| 姓名 高人杰 性别 女 年龄26 工作单位职别 浙江玩具厂工人 入院日期1992-1-15 |
| 送检医院 上海××医院 科别 心内 死亡日期1992-3-2 8：00 送检日期1992-3-2 |
病历摘要 心慌、气急6年，加重4个月。
自1986年8月劳累后心慌、气急，休息后缓解。1989年6月起劳累后心慌气急，休息后不能完全缓解。同时伴有咳嗽、咯痰，痰为白色泡沫样，有时痰中带血。近4个月来上述症状加重，并有端坐呼吸困难，不能平卧。经门诊检查后入院。
过去病史：15岁时曾患扁桃体炎，关节炎。
体检：慢性病容，端坐呼吸，口唇及四肢末梢轻度发绀，颈静脉怒张。胸廓对称，心界向两侧扩大，胸骨右缘第二肋间可闻及双期隆隆样递增性杂音。肝上界右锁骨中线第6肋间，肝下缘在肋下3cm双下肢水肿。
检验及其他检查：血、尿、粪常规无特殊，ECG示房颤，伴交界性逸搏。
住院后予抗炎、利尿、强心治疗，病情始终不能稳定，曾出现过频繁的早搏和房颤，每经药物纠正后，自觉症状及体征均加重。3月2日突然病情加剧，心跳、呼吸停止，ECG示“室颤”。经人工呼吸、静电除颤、心内注射，抢救无效，于3月2日8时死亡。
死亡原因 1.室颤2.冠状动脉栓塞引起心脏骤停
临床诊断 风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，心力衰竭
尸检报告（1992-4-2）病理诊断：1.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全
2.心力衰竭，肺、肝、脾、肾与肾上腺慢性淤血
尸检病理诊断报告单 住院号154726
尸检号A-684 门诊号128800
| 姓名 高人杰 性别 女 年龄26 送检医院 上海××医院科别 心内 |
|
死亡日期1992-3-2 剖检日期1992-3-2 剖检医师 吴平 报告日期1992-4-2
病理诊断 1.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全
2.心力衰竭（1）肺慢性淤血 （2）肝慢性淤血（3）脾慢性淤血 （4）肾与肾上腺上
腺慢性淤血
死亡原因心力衰竭是促使呼吸心跳骤停的原因
尸检报告 住院号154726
尸检号A-684 门诊号128800
| 姓名 高人杰 性别 女 年龄 26婚否 未 籍贯浙江 民族 汉 工作单位、职别 浙江玩具厂工人 |
| 送检医院 ××医院 科别 心内死亡日期1992-3-2 8：00 剖检日期1992-3-2 10：00 |
| 送检医师 马万玉 陈一明剖检医师 吴平 报告日期1992-4-2 |
病理诊断 1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全
2.心力衰竭 肺、肝、脾、肾与肾上腺慢性淤血
病历摘要
1986年8月劳累后心慌、气急、休息后缓解。1989年6月起心慌、气急、休息后不能完全缓解，并伴咳嗽、咯白色泡沫样痰，偶带血。近四月来症状加重，有端坐呼吸。过去15岁时曾患扁桃体炎及膝关节炎。
体检：慢性病容，端坐呼吸，唇指发绀，颈静脉怒张，心界向右、右扩大，胸骨左缘第二肋间有舒张期杂音，胸骨左缘第3~4肋间有双期隆隆样递增性杂音。肝上界在右锁骨中线第6肋间，下缘在肋下3cm，脾左肋下3cm。双下肢凹陷性浮肿。
心电图示房颤伴交界性逸搏。
入院后经强心、利尿、抗炎等治疗疗效欠佳，出现频繁早搏及室颤，病情逐渐加重，3月2日突然心跳、呼吸停止。心电图示房颤。经人工呼吸、静电除颤，心内注射抢救无效，于3月2日8时死亡。
临床诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全；房颤；心力衰竭，Ⅲ级
死亡原因：室颤，冠状动脉栓塞引起心脏骤停
大体检查
外表检查 身长156cm 体重48kg 发育正常营养中等 尸斑暗红 尸僵 无
皮肤 淡黄色，无疤痕 浅表淋巴结 无肿大
眼 结膜无充血 巩膜 无黄染 角膜 混浊瞳孔形状 同圆 直径左5mm 右5mm
耳道 无分泌物 鼻腔 无液体 口唇 紫红色 口腔 无异常
胸腹 外观正常 外生殖器 外观正常 肛门 松弛 无痔核
腹腔检查 皮下脂肪厚1cm 腹膜光滑 腹水500ml，性状黄、清肝下缘在肋缘下3cm剑突下9cm脾在肋缘下2.5cm 横膈高度右4~5肋间左5~6肋间 各脏器位置及关系 位置正常，与腹膜无粘连 肠系膜淋巴结 无肿大。
胸腔检查 胸膜 光滑 胸水左100ml 性状淡黄、清 右100ml 性状淡黄、清 心包腔 淡黄色积液100ml
各脏器检查
1.循环系 心重500g，形状 梨形，大小10×8×6cm，心外膜光滑
心内膜不光滑，二尖瓣有赘生物，无光泽，瓣膜硬，卷曲腱索增粗，心血凝积 闭合 动脉导管 闭合 心室壁厚 左1.8cm 右0.8cm
瓣膜周径 三尖瓣7cm 肺动脉瓣9.4cm 二尖瓣7cm 主动脉瓣6.5cm
冠状动脉 未见明显病变 主动脉 光滑
心肌 暗红色，无梗死灶及疤痕
2.呼吸系 喉、气管 有大量粘性痰
肺左重620g 肿重900g 表面暗红色切面海绵状，有大量泡沫状暗红色液体溢出。
肺门淋巴结 无肿大
3.脾重330g 大小13×9×7cm 表面光滑切面暗红色
4.肝重1700g 大小25×20×7cm 硬度中等
表面光滑，被膜紧张，暗红色切面红黄相间似槟榔
5.胰重105g 大小19×5.5×2cm 切面灰白色，头、体部有小灶性出血，中央为黄绿色
6.消化系 咽部 无肿胀 扁桃体对称，无肿大食管粘膜光滑 胃钩形，粘膜皱臂无紊乱及出血点 肠壁光滑，无出血点
阑尾大小6×1cm 肠内未见寄生虫
系膜淋巴结 无肿大
7.泌尿系 肾左 重150g 右重150g 大上 左10×6×4.5cm 右 10×7×4cm表面光滑，包膜易剥离切面皮、髓界线清楚，肾盂未见扩张及积水
输尿管 双侧均长25cm畅通 膀胱大小6×7×2cm 粘膜粗糙，腔内无结石及出血点
8.生殖系 外阴皮肤颜色正常 子宫7×4×2cm，表面光滑双侧输尿管5×0.5cm 卵巢3×2×1cm表面光滑
9.内分泌系 脑垂体0.5×0.5cm 胸腺 未见明显胸腺组织
甲状腺 12×6×12cm，表面光滑，粉红色肾上腺重30g，5×3×1cm，灰白色与淡黄色相间
肾上腺 重30g，5×3×1cm，切面灰白色与淡黄色相间
10.骨骼无特殊发现
11.中枢神经系 硬脑膜 光滑 软脑膜无充血 血窦以及脑脊液未见异常
脑重1400g 大小15×199×14cm 血管无畸形及硬化
脑回 无变扁 脑沟 无变浅 脑室 无增大
显微镜检查
心脏：心内膜及瓣膜纤维性增厚，粘液性变性，在瓣膜闭锁缘处，可见由血小板及纤维蛋白所形成的白色血栓，并可见灶性慢性炎细胞浸润，可见到非典型的风湿小结。乳头肌顶端，腱索瘢痕状收缩（二尖瓣均累及），心肌间质水肿，肌间有小片状疤痕灶。心肌间小血管管壁增厚。右心房右后侧壁、冠状窦下、膜部外侧心肌血管广泛极度扩张、淤血、水肿，血管壁纤维样变性，伴有灶性出血。此外，可见陈旧性疤痕和含铁血黄素沉着。房室结体部主干有轻度嗜伊红变性。
肺脏：左肺上、下叶均见肺泡壁及间质轻度水肿，伴有淋巴细胞和单核细胞浸润，肺泡和肺泡管内可见纤维蛋白液体，局部纤维素成团块状，阻塞管腔，即所谓Masson氏小体、部分区域见成纤维细胞增生，部分肺泡壁已被融合成大泡，右肺上叶肺泡腔内含大量渗出液，中心肺泡扩张，可见小细支气管内含吞噬细胞。
肝脏：肝小叶中央部细胞变性、小叶外周带肝窦扩张、淤血，肝细胞轻度浊肿，伴有胆汗淤滞，枯否氏细胞增生，汇管纤维组织增生，有少量慢性炎性细胞浸润。
脾脏：脾被膜增厚，脾小梁增宽，白髓数量减少，红髓相对增加，脾窦明显扩张、充血，中央动脉及鞘动脉管壁增厚，并发现玻璃样变性，被膜下可见含铁血黄素沉积。
胰腺：胰腺细胞轻度变性、水肿；胰岛细胞数量少，变性；胰腺导管周围坏死，以头部、体部坏死为主，尾部可见灶性坏死。胰头腺体及导管内有胆汗淤积，间质出血、水肿，有少量淋巴细胞浸润。
肾脏：弓形动脉扩张充血，肾小球淤血；肾小管轻度颗粒变性，间质毛细血管明显扩张、淤血；脂肪囊内有出血。肾小管内可见少量蛋白管型。
肾上腺：肾上腺组织水肿、充血，束状带内血管增生扩张明显，网状带及球状带可见血液淤滞，细胞轻度变性，灶性淋巴细胞浸润。
脑：脑组织内小血管增生、扩张伴充血，胶质细胞轻度增生。
其他检验结果
无
死亡原因 心力衰竭是促使呼吸、心跳骤停的主要原因
讨论
患者年轻，病史较长，最初有过扁桃体反复感染的病史。风湿病是一种与A组溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎症性疾病。本病人就有典型的细菌性感染的病史，经反复感染后侵犯关节及心脏，首先为心内膜的炎症改变，使瓣膜经受了变质和渗出的变化后变得肿胀、增厚、变硬、功能受到了影响，血液动力学发生了一系列的改变，导致了血液循环障碍。本病人发病后先为代偿期，无明显症状或有轻微症状，休息后能缓解。在此期间曾有过风湿活动的反复发作病史，继而临床症状逐渐加重，病人在入院时呈端坐呼吸，四肢末梢发绀，颈静脉怒张，心脏全心扩大，可闻及收缩期、舒张期杂音，伴有肝脾肿大及腹水，但经抗炎、利尿、强心治疗后未好转、病情恶化，直至死亡。本病人症状、病史及解剖所见典型，心脏增大，全心扩张，二尖瓣、主动脉瓣均有明显的病理改变，心肌间质内可见典型的风湿小体，各个主要脏器淤血明显。
本例以二尖瓣病变为主，瓣膜极度增厚，瓣叶广泛粘连，瓣膜环缩小，腱索硬化、增粗、缩短、缩短、融合，瓣叶完全丧失弹性。狭窄的瓣口成为典型的漏斗型病变。在二尖瓣病变的早期，左心房可发生代偿性扩张和肥大。由于二尖瓣狭窄，舒张期时血液从左房到左心室受阻，至舒张末期，仍有部分血液滞留于左心房内。心脏产生代偿性扩张，病人在没有负担下不出现症状。疾病后期，左心房代偿性失调，心房收缩力减弱而呈高度扩张；左房内血液不能充分排入心室，发生肝、脾肿大，末梢发绀，颈静脉怒张。由于瓣膜的病理改变导致的不可逆的血液动力学改变，而引起全心衰竭，最终发生呼吸、循环衰竭、导致死亡。
总结
1.临床具有典型的风湿性心脏病（二尖瓣狭窄伴关闭不全）病史和体征。
2.心脏解剖具有明显的瓣膜病变和全心衰竭的征象。
3.显微镜见到心脏风湿小体。
上海××医院病理科主任医师 欧阳明 医师吴平
（王岚）