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第二十八节 产科门诊记录
产前检查记录
收费 全费√ 部分 门诊号 901227 住院号130301
| 姓名 王玉华 年龄28 |
结婚年龄 28 |
过
去
史 |
心脏病 肾病甲亢糖尿病 |
丈夫情况
姓名 曾廷青年龄30岁 健康情况 良好 单位 永生中学 职别 教员 地址闸北区
永兴路88号 电话 5428326 |
| 籍贯 江苏无锡 |
初潮年龄 13 |
| 职业 工人 |
月经周期7/(28～30) |
家族史 |
高血压 父 遗传病 |
| 单位 上海市第三织布厂 |
末次月经 199-7-12 |
| 地址 万航渡路2573号 |
预产期 1991-4-19 |
近期史 |
肝炎
出血 |
| 电话 2598321 |
胎动日期孕16±周 |
手术史 |
无 |
家庭地址 上海重庆路9弄5号
电话 3284598 |
孕3月前有无接触放射y化学物y 曾于孕周时发热3天。 服药：自服感冒冲剂3天而愈 |
孕产 史 |
足月产0次 早产0次 流产0次 人流0次现有子女数0 末次生/流产/年/月 胎/婴儿死亡原因/ 出血史/ 难产史及手术史/ 其他（包括急产/滞产/胎儿畸形） |
过敏史 青 链 磺胺 普鲁卡因 其他 无 初诊孕 24周 宣教上课 1√2 3 产后计划生育措施 放环√服药 注射 男用 绝育 男 女 其他 记录者 张庆 |
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初诊记录 初诊日期1990-12-27 一胎0产
| 体检检查 |
| 发育 良好 甲状腺 不肿大 腹围88cm 外阴发育 正常 |
| 营养 中等 乳房 对称 宫底高度 24cm 已婚式 |
| 身高 162cm 乳头 突 胎方位LOA 阴道 伸展好粘膜正常 |
血压16/10.6(120/80) 心脏 听诊 无异常 胎心LOA 140 分泌物 白色，量中等 |
| 浮肿 无 肺脏 听诊无异常 先露 头 子宫颈 光滑 |
| 四肢脊柱 无畸形 肝 未触及 衔接 浮 |
| 膝反射 存在 脾 未触及 |
| 牙齿 正常 |
| 骨盆测量 检验 |
| 髂前上棘间径26cm 骶耻内径＞11.5cm 血红蛋白125g/L 白带 真菌 滴虫 |
| 髂嵴间径 28cm 坐骨棘 血型 A ALT 26U |
| 骶耻外径 21cm 坐骨切迹 尿蛋白 |
| 坐骨结节间径9cm 耻骨弓＞90° 尿糖 |
| 评分孕周 |
评分 |
高危原因 |
初步诊断 |
| 初诊20周 |
0 |
/ |
1.孕20+3周第一胎0产 |
| 28～36周 |
0 |
/ |
2. |
| 37～41周 |
0 |
/ |
3. |
| 入 院 |
10 |
先兆子痫 |
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| 41+5 周 |
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处理：
复查记录
| 检查日期 |
孕周 |
自觉症状 |
体重kg |
血压kPa |
宫底高cm |
腹围cm |
胎
位 |
胎心位 |
胎心率 |
先
露 |
衔
接 |
浮
肿 |
蛋白尿 |
指导及处理 |
预约月日 |
签名 |
| 1990-11-24 |
20 |
无 |
66 |
15.7/11 |
21 |
85 |
LOA140 |
头 |
浮 |
－ |
|
|
12-24 |
李红 |
| 1990-11-24 |
24 |
无 |
68 |
16/11 |
24 |
88 |
LOA140 |
头 |
浮 |
± |
|
|
1-24 |
李红 |
| 1991-1-24 |
28 |
无 |
70 |
17.3/12 |
28 |
92 |
LOA140 |
头 |
浮 |
＋ |
|
复降片1±bid VitB110mg tid×3d |
2-1 |
李红 |
| 1991-2-1 |
29 |
无 |
71 |
16/10.6 |
29 |
94 |
LOA140 |
头 |
浮 |
± |
|
|
3-1 |
李红 |
| 1991-3-1 |
33+3 |
无 |
72 |
17.3/10.6 |
30 |
96 |
LOA140 |
头 |
小部入 |
± |
|
|
3-15 |
李红 |
| 1991-3-15 |
35+3 |
无 |
72 |
17.3/10.6 |
31 |
93 |
LOA140 |
头 |
部入 |
± |
|
|
4-1 |
李红 |
| 1991-4-1 |
37+3 |
无 |
73 |
18.6/12 |
31 |
99 |
LOA136 |
头 |
部入 |
± |
|
复降片1#bid VitB110mg tid×3d |
4-15 |
李红 |
| 1991-4-15 |
39+3 |
无 |
74 |
16/10.6 |
32 |
99 |
LOA136 |
头 |
部入 |
± |
|
留12h尿查E/C28.8 |
4-28 |
李红 |
| 1991-4-28 |
41+3 |
无 |
74 |
17.3/10.6 |
32 |
100 |
LOA136 |
头 |
部入 |
± |
|
留12h尿查E/C |
5-1 |
李红 |
| 日期 |
处理 |
日期 |
处理 |
| 1991-4-1 |
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| 孕38周小结 |
日 期 |
血 压 |
胎位 |
胎 心 |
妊娠主要合并症 |
评分 |
估计胎儿大小 |
估计分娩方式 |
临产时注意点 |
签名 |
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| 产前随访 |
日期 |
月 日 电,信,人 |
月 日电,信,人 |
月 日电,信,人 |
月 日电,信,人 |
| 签名 |
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